Ресурсный инструментарий по разработке льгот: Medicare

Обзор

В следующем разделе приведены ссылки на различные веб-страницы для справки.   Обратите внимание, что адреса веб-страниц часто меняются, и хотя на момент выпуска данного пособия указанные адреса были точными, если вы не можете перейти на какую-либо из веб-страниц по указанным ссылкам, обратитесь к основному веб-сайту Medicare по адресу www.medicare.gov и перейдите к искомой информации.

Определение

Medicare - это медицинское страхование для людей в возрасте 65 лет и старше, моложе 65 лет с определенными видами инвалидности и любого возраста с болезнью почек в конечной стадии. Medicare была создана для обеспечения больничной и медицинской страховой защиты людей, которые в противном случае не смогли бы позволить себе медицинскую страховку. Medicare предназначена для защиты пожилых людей и инвалидов от расходов, связанных с болезнями, которые в противном случае могут истощить их сбережения. Право на участие в Medicare наступает после 24-месячного периода ожидания, когда инвалид получает право на получение пособий Social Security. Medicare управляется Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS).

 

Центр по предоставлению услуг Medicaid и Medicare (CMS) публикует справочник Medicare & Вы , в котором содержится информация об услугах, покрываемых Medicare частей A, B, C и D. Копию этого справочника можно получить по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) и на сайте www.medicare.gov.

Администрация социального обеспечения также публикует брошюру Medicare, в которой содержится информация о праве на льготы, четырех компонентах (Medicare A, B, C и D), о том, как подать заявление на получение льгот, а также информация о различных программах экономии Medicare. Эту публикацию можно найти на сайте https://www.ssa.gov/pubs/EN-05-10043.pdf . Информацию о подаче заявления на участие в программах Medicare Savings Programs можно найти по адресу: https://www.ssa.gov/benefits/medicare/prescriptionhelp/cms.html.

право

Право на участие в Medicare имеет человек, проработавший не менее 10 лет на работе, покрываемой Medicare, достигший 65 лет и являющийся гражданином или законно находящийся на территории США. Граждане и жители США, законно находящиеся на территории США в возрасте до 65 лет, могут претендовать на страховое покрытие, если они имеют определенные виды инвалидности или страдают болезнью почек в конечной стадии (постоянная почечная недостаточность, требующая диализа или трансплантации).

Для лиц, обслуживаемых OPWDD, право на получение Medicare обычно основывается на трудовом стаже родителя. (Это происходит, когда родитель начинает получать пособие по инвалидности или пенсию по социальному обеспечению или когда родитель умирает - человек получает право на пособие для взрослого ребенка-инвалида (DAC)). После того, как человек получит 24 месяца пособий DAC, он будет иметь право на получение Medicare.

Четыре компонента программы Medicare

Человек может иметь право на различные компоненты Medicare в зависимости от ситуации и предпочтений. Лица, имеющие право на участие в программе OPWDD, обычно пользуются следующими четырьмя компонентами.

Medicare Part A - больничное страхование

Medicare Part B - медицинское страхование

Medicare Part C - Планы Medicare Advantage

Medicare Part D - покрытие рецептурных лекарств

Medicare Часть A - Больничное страхование

Medicare Part A, компонент больничного страхования Medicare, помогает оплачивать уход в больницах и учреждениях квалифицированного ухода, услуги хосписа и некоторые виды медицинского обслуживания на дому.

Большинство людей не платят ежемесячный страховой взнос за Часть А, поскольку покрытие основано на трудовом стаже, с которого уже были уплачены налоги Medicare.

Человек, который не платил налоги Medicare во время работы, но достиг возраста 65 лет и старше, может приобрести страховку части А. Штат Нью-Йорк может оплатить страховой взнос по части А Medicare для жителей штата Нью-Йорк, которые получают Supplemental Security Income и не имеют права на бесплатную часть А из-за недостаточного трудового стажа. Дополнительную информацию о страховом покрытии части А можно найти на сайте: Medicare Part A.

Medicare Part A Процесс регистрации

Лицо, получающее пенсию по социальному страхованию (Social Security retirement) или железнодорожную пенсию (Railroad Retirement), автоматически включается в Medicare Part A в первый день месяца, в котором ему исполняется 65 лет. Лицо, получающее пособие по инвалидности по линии Social Security или RRB, автоматически включается в Medicare Part A после получения пособий по инвалидности в течение 24 месяцев; выплаты начинаются с 25-го месяца. Примерно за три месяца до того, как человек получит право на участие в программе Medicare, он получит информацию о программе Medicare.

Если человек не получает пособия Social Security или RRB до своего 65-летия, ему необходимо подать заявление на участие в программе Medicare Part A, чтобы получить страховое покрытие.

Некоторые пожилые люди, которые не имеют права на участие в программе Medicare Part A (больничное страхование) в соответствии с вышеуказанными требованиями, могут получить это право, уплачивая ежемесячный страховой взнос. Если человек решает приобрести страховку части А, он также должен зарегистрироваться в части В (медицинское страхование).

Чтобы записаться в Medicare Part A, человек или его представитель должны позвонить в Администрацию социального обеспечения по телефону 1-800-772-1213. Если человек был работником железной дороги или получает пособия от Railroad Retirement Board, ему следует позвонить в местный офис RRB или 1-800-772-5772, или посетить сайт Ready to sign up for Part A , чтобы получить информацию для регистрации.

Medicare Part B - Медицинское страхование

Часть B программы Medicare (медицинское страхование) помогает покрыть необходимые по медицинским показаниям услуги врачей, амбулаторное лечение, медицинские услуги на дому, медицинское оборудование длительного пользования, услуги по охране психического здоровья и другие медицинские услуги. Часть B также покрывает многие профилактические услуги. Более подробную информацию можно найти на сайте Medicare Part B .

Право на участие в программе Medicare Part B

Лицо имеет право на участие в программе Medicare Part B, если оно имеет право на бесплатное участие в программе Medicare Part A или является гражданином США или лицом, законно находящимся на территории США, в возрасте 65 лет и старше. Право на участие в программе также имеют неграждане, законно принятые на постоянное жительство, которые проживали в США в течение пяти непрерывных лет непосредственно перед месяцем зачисления.

Существует ежемесячный страховой взнос для Medicare Part B. Размер страхового взноса обычно меняется каждый январь во время корректировки стоимости жизни в системе социального обеспечения. В некоторых случаях сумма страхового взноса может быть выше, если человек не решил зарегистрироваться в части B, когда он только получил право на участие в программе.

Medicare Part B Процесс регистрации

Лицо, получающее пенсию по социальному обеспечению или железнодорожную пенсию, автоматически включается в Medicare Part B в первый день месяца, в котором ему исполняется 65 лет.

Инвалид в возрасте до 65 лет, получающий пособие по инвалидности по линии социального обеспечения или по инвалидности на железной дороге в течение 24 месяцев, будет автоматически зачислен в программу, начиная с 25-го месяца получения инвалидности. Примерно за три месяца до того, как человек получит право на участие в программе Medicare, он получит информацию о том, как отказаться от покрытия Medicare Part B, если он хочет это сделать. Для лиц, проживающих в сертифицированных учреждениях, представитель получателя выплат отвечает за регистрацию в Medicare Part B. Менеджеры по уходу будут помогать лицам, у которых нет представителя получателя выплат, и могут оказывать помощь получателю выплат. Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management Office гарантирует, что человек, проживающий в учреждении, управляемом штатом, зарегистрирован в Medicare Part B.

Периоды регистрации на участие в программе Medicare Part B

Для лиц, не включенных в программу автоматически, существует три различных периода регистрации, каждый из которых имеет свои правила.  

Период первоначального зачисления

Период первоначального зачисления для частей A и B - это семимесячный период, который состоит из месяца, когда человеку исполняется 65 лет, плюс три месяца до и три месяца после.

Общий период зачисления

Общий период регистрации длится с 1 января по 31 марта каждого года, а страховое покрытие начинается с 1 июля. Если человек не подписался на части A и B во время периода первоначальной регистрации, страховые взносы могут быть выше.

Специальный период зачисления

Специальный период регистрации применяется к лицам, которые не могут зарегистрироваться на участие в программе Part B из-за покрытия группового медицинского плана, основанного на работе или на работе родителей или супруга. В течение этого специального периода регистрации человек может записаться на участие в программе Part B в любое время, пока он покрывается групповым медицинским планом, или в течение 8-месячного периода, который начинается через месяц после трудоустройства или окончания покрытия группового медицинского плана, в зависимости от того, что наступит раньше. Как правило, при регистрации в течение специального периода регистрации штраф за несвоевременную регистрацию не взимается.

Штрафы за несвоевременное зачисление в часть B

Штрафы за несвоевременное вступление в программу могут увеличить ежемесячный страховой взнос на 10% за каждый 12-месячный период, в течение которого человек мог получить часть B, но не подписался на нее. Если человек имеет право на участие в программе в связи с боковым амиотрофическим склерозом (ALS) или болезнью почек конечной стадии (ESRD), периода ожидания не существует. Информацию о штрафах за позднее зачисление можно найти на сайте: https://www.medicare.gov/your-medicare-costs/part-b-costs/part-b-late-enrollment-penalty .

Medicare Part C - Планы Medicare Advantage

Medicare Part C - Планы Medicare Advantage

Планы Medicare Advantage - это частные страховые компании, одобренные Medicare, которые могут предоставить людям больше возможностей выбора, а иногда и дополнительные льготы. Существует четыре типа планов Medicare Advantage:

  • Планы Организации по поддержанию здоровья (HMO) Medicare
  • Планы организации привилегированных поставщиков Medicare (PPO)
  • Частные планы Medicare с оплатой за обслуживание (MFFS)
  • Планы для особых нужд (SNP)

Эти планы предоставляют медицинское обслуживание по контракту с Medicare. Все планы Medicare Advantage должны покрывать как минимум те же услуги, которые покрываются Medicare Part A и Part B. Кроме того, планы должны предлагать рецептурные лекарства по программе Medicare Part D Medicare Advantage. Некоторые планы могут также предлагать дополнительное покрытие сверх предписанного минимума, установленного программой Medicare.

Расходы бенефициара Medicare на покрытие Части C могут отличаться от его расходов на покрытие Частей A и B Medicare и могут включать в себя выплату ежемесячной премии (в дополнение к ежемесячной премии Части B).

На сайте Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) www.medicare.gov, представлена информация о планах Medicare Advantage. Поиск этих планов можно осуществить по почтовому индексу человека. На этом сайте также можно найти информацию о выборе плана.

Большинство лиц, имеющих право на участие в программе OPWDD, предпочитают не регистрироваться в планах Medicare Part C из-за ежемесячной премии.

Medicare Part D - покрытие рецептурных препаратов Medicare

Medicare Part D доступна для бенефициаров Medicare. Это покрытие помогает людям, имеющим право на Medicare, оплачивать расходы на рецептурные препараты. Хотя она предназначена в первую очередь для обеспечения пожилых людей доступным покрытием рецептурных лекарств через программу Medicare, все люди, имеющие покрытие Medicare, независимо от возраста, имеют право на это пособие

Medicare Part D - покрытие рецептурных препаратов

Право на участие в программе Medicare Part D

Participation in Medicare Part D is voluntary for most Medicare beneficiaries, but is mandatory for people who receive both Medicare and Medicaid benefits. People who receive both Medicare and Medicaid benefits are referred to as “Dual Eligible”.  The majority of the individuals served by OPWDD are Dual Eligible and are therefore required to participate in Medicare Part D.  Dual eligibles receive their prescription drug coverage through Medicare rather than through the Medicaid program. Medicare Part D replaces Medicaid as the pharmacy coverage for Dual Eligible enrollees. Information regarding Dual Eligibility can be found on the CMS website at: www.cms.gov. Within that website there is a helpful booklet “Dual Eligible Beneficiaries Under Medicare and Medicaid” that provides information and helpful resource links pertaining to Dual Eligible beneficiaries.

For people who live in residences certified or operated by OPWDD, there are additional guidelines on Medicare Part D.  Information can be found by reaching out to OPWDD’s Regional Offices who should have the latest information on any special OPWDD forms needed in order to enroll someone in Medicare Part D, as well as, how/when to change plans. General catchment area contact information can be found on OPWDD’s Public Website at:  https://opwdd.ny.gov/contact-us

Эталонные планы Medicare Part D

Benchmark plans are plans that meet all the minimum Medicare Part D standards for coverage and cost. When Medicare Part D became available, Dual Eligible beneficiaries were automatically enrolled in a “benchmark” prescription drug plan and their Medicaid stopped covering their prescription drugs. Medicare, through the individual drug plans, notified Dual Eligible beneficiaries of the plan in which they were automatically enrolled. New Dual Eligible beneficiaries are now automatically enrolled in benchmark plans on an ongoing basis.  A list of benchmark plans for NYS can be found on the NYS Office for the Aging website at www.aging.ny.gov или

https://aging.ny.gov/programs/medicare-and-health-insurance.  

Как определить и идентифицировать участников программы Part D

Чтобы узнать о зачислении человека, необходима следующая информация:

  • Идентификатор бенефициара Medicare данного лица
  • Фамилия человека
  • Дата рождения человека
  • Дата вступления в силу страхового покрытия Medicare части A или части B

Почтовый индекс лица или почтовый индекс представителя получателя платежа

Current enrollment information can be accessed at the Medicare website at: https://www.medicare.gov/ or refer to the letter sent to the enrollee by CMS containing enrollment information.

Medicare Part D - Что делать, если аптека не заполняет рецепт

If the pharmacy will not fill a prescription, the person or their advocate should reach out to the Part D Plan first.  Information on how to contact the Plan and file an appeal can be found at: https://www.medicare.gov/medicare-prescription-drug-coverage-appeals

An individual or their authorized representative has the right to receive a written explanation from their Medicare Prescription Drug Plan, if a request for a prescription drug is denied.  More information can be found at: https://www.medicare.gov/claims-appeals

For Regulations and Guidance on Medicare Part D, there is a manual “Medicare Prescription Drug Benefit Manual” available at www.CMS.gov

NYS Department of Health also has helpful information on their website under a section called “Medicare Part D Frequently Asked Questions” that can be located at:  https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/medicaid_transition/faq.htm

Программа сбережений Medicare (MSP)

Некоторые бенефициары Medicare с ограниченным доходом могут иметь право на помощь в оплате страховых взносов Medicare. Программа экономии средств Medicare (MSP) - это программа, управляемая Medicaid, которая может помочь людям с ограниченным доходом оплатить страховые взносы Medicare. В зависимости от дохода человека, MSP может также оплачивать другие расходы, связанные с участием в расходах. Администрация социального обеспечения публикует брошюру о программе экономии средств Medicare по адресу: https://www.medicare.gov/medicare-savings-programs.

Штат Нью-Йорк оплачивает ежемесячный страховой взнос за некоторых лиц, имеющих право на участие в программе Medicare Part B. К таким лицам относятся получатели SSI, включенные в Medicare, квалифицированные бенефициары Medicare и некоторые бенефициары SSA, получающие пособия по инвалидности Social Security, включая пособия для взрослых детей-инвалидов. 

Официальный сайт правительства США по программе Medicare находится по адресу: https://www.medicare.gov/index.php/ .

Дни пожизненного резерва

Пожизненные резервные дни распространяются на лиц, включенных в Medicare Part A и/или Part B, и представляют собой дополнительные дни, которые Medicare оплачивает, если бенефициар находится в больнице более 90 дней. У каждого бенефициара есть 60 резервных дней, которые можно использовать в течение всей жизни. В течение каждого резервного дня Medicare оплачивает все покрываемые расходы, за исключением ежедневной суммы совместного страхования. Если человек решит не использовать свои пожизненные резервные дни, он будет нести ответственность за все расходы больницы, не компенсированные Medicare. Информацию о пожизненных резервных днях можно найти на сайте CMS.gov .

 

Информацию о услугах больниц долгосрочного ухода и Уход в учреждениях квалифицированного сестринского ухода можно найти на сайте www.medicare.gov.

Medicare и путешествия

Покрытие Medicare распространяется на медицинское обслуживание в любой точке Соединенных Штатов. Как правило, Medicare не покрывает медицинские услуги, полученные за пределами Соединенных Штатов. "За пределами Соединенных Штатов" - это место, которое не является одним из 50 штатов, округа Колумбия или содружества/территории США.

CMS публикует брошюру "Покрытие Medicare за пределами США" (Публикация 11037), в которой подробно описано, когда Medicare будет платить. Эту брошюру можно найти на сайте Medicare: https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11037-Medicare-Coverage-Outside-United-States.pdf..

Если человек, проживающий в управляемой или сертифицированной резиденции OPWDD, находится за пределами штата Нью-Йорк и нуждается в медицинских услугах, поставщику услуг следует предъявить его карточку Medicare. Агентство по месту жительства человека несет ответственность за оплату всех расходов, не покрываемых Medicare, если только поставщик медицинских услуг не является поставщиком, зарегистрированным в программе Medicaid штата Нью-Йорк, или не желает зарегистрироваться.