Ресурсный инструментарий по разработке льгот: Medicare

В следующем разделе приведены ссылки на различные веб-страницы для справки.   Обратите внимание, что адреса веб-страниц часто меняются, и хотя на момент выпуска данного пособия указанные адреса были точными, если вы не можете перейти на какую-либо из веб-страниц по указанным ссылкам, обратитесь к основному веб-сайту Medicare по адресу www.medicare.gov и перейдите к искомой информации.

Определение

Medicare — это медицинская страховка для людей в возрасте 65 и старше, моложе 65 с определенными ограниченными возможностями, а также для людей любого возраста с терминальной стадией почечной недостаточности. Программа Medicare была создана для предоставления больничной и медицинской страховки людям, которые в противном случае не смогли бы позволить себе медицинскую страховку. Программа Medicare призвана защитить пожилых людей и инвалидов от расходов на лечение болезней, которые в противном случае могли бы исчерпать их сбережения. Право на участие в программе Medicare возникает после 24-месячного периода ожидания, когда инвалид получает право на получение пособий по социальному обеспечению. Medicare администрируется Центры услуг Medicaid и Medicare (CMS).

Центры Medicaid и Medicare Services (CMS) публикуют справочник, Medicare и вы, в котором содержится информация об услугах, покрываемых Medicare Части A, B, C и D. Копию этого руководства можно получить по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) и по телефону www.medicare.gov.

Администрация социального обеспечения также публикует брошюру Medicare, в которой содержится информация о правах на участие, четырех компонентах (Medicare A, B, C и D), порядке подачи заявления на получение пособий и информация о различных программах сбережений Medicare.  Эту публикацию можно найти по адресу  https://www.ssa.gov/pubs/EN-05-10043.pdfИнформацию о подаче заявок на программы сбережений Medicare можно найти по адресу:  https://www.ssa.gov/benefits/medicare/prescriptionhelp/cms.html

Право на участие в Medicare имеет человек, проработавший не менее 10 лет на работе, покрываемой Medicare, достигший 65 лет и являющийся гражданином или законно находящийся на территории США. Граждане и жители США, законно находящиеся на территории США в возрасте до 65 лет, могут претендовать на страховое покрытие, если они имеют определенные виды инвалидности или страдают болезнью почек в конечной стадии (постоянная почечная недостаточность, требующая диализа или трансплантации).

Для лиц, обслуживаемых OPWDD, право на получение Medicare обычно основывается на трудовом стаже родителя. (Это происходит, когда родитель начинает получать пособие по инвалидности или пенсию по социальному обеспечению или когда родитель умирает - человек получает право на пособие для взрослого ребенка-инвалида (DAC)). После того, как человек получит 24 месяца пособий DAC, он будет иметь право на получение Medicare.

Четыре компонента программы Medicare

Человек может иметь право на различные компоненты Medicare в зависимости от ситуации и предпочтений. Лица, имеющие право на участие в программе OPWDD, обычно пользуются следующими четырьмя компонентами.

Medicare Part A - больничное страхование

Medicare Part B - медицинское страхование

Medicare Part C - Планы Medicare Advantage

Medicare Part D - покрытие рецептурных лекарств

Medicare Part A, компонент больничного страхования Medicare, помогает оплачивать уход в больницах и учреждениях квалифицированного ухода, услуги хосписа и некоторые виды медицинского обслуживания на дому.

Большинство людей не платят ежемесячный страховой взнос за Часть А, поскольку покрытие основано на трудовом стаже, с которого уже были уплачены налоги Medicare.

Лицо, которое не платило налоги по программе Medicare во время работы, но которому исполнилось 65 лет или больше, может приобрести страховое покрытие Части А. New York State может оплатить страховой взнос по части А Medicare для жителей New York State, которые получают Supplemental Security Income и не имеют права на бесплатную часть А из-за недостаточного трудового стажа. Более подробную информацию о покрытии Части А можно найти по адресу: Medicare Часть А

Medicare Часть А Процесс зачисления

Лицо, получающее пенсию по социальному страхованию (Social Security retirement) или железнодорожную пенсию (Railroad Retirement), автоматически включается в Medicare Part A в первый день месяца, в котором ему исполняется 65 лет. Лицо, получающее пособие по инвалидности по линии Social Security или RRB, автоматически включается в Medicare Part A после получения пособий по инвалидности в течение 24 месяцев; выплаты начинаются с 25-го месяца. Примерно за три месяца до того, как человек получит право на участие в программе Medicare, он получит информацию о программе Medicare.

Если человек не получает пособия Social Security или RRB до своего 65-летия, ему необходимо подать заявление на участие в программе Medicare Part A, чтобы получить страховое покрытие.

Некоторые пожилые люди, которые не имеют права на участие в программе Medicare Part A (больничное страхование) в соответствии с вышеуказанными требованиями, могут получить это право, уплачивая ежемесячный страховой взнос. Если человек решает приобрести страховку части А, он также должен зарегистрироваться в части В (медицинское страхование).

Чтобы зарегистрироваться в программе Medicare Часть A, физическое лицо или его представитель должны позвонить в Администрацию социального обеспечения по телефону 1-800-772-1213. Если человек был железнодорожным служащим или получает пособия от Совета по пенсионному обеспечению железнодорожников, ему следует позвонить в местный офис RRB или 1-800-772-5772, или посетить Готовы зарегистрироваться на Часть А чтобы получить информацию для зачисления.

Medicare Part B (Медицинское страхование) помогает покрыть необходимые по медицинским показаниям услуги врачей, амбулаторное лечение, услуги по уходу на дому, медицинское оборудование длительного пользования, услуги по охране психического здоровья и другие медицинские услуги. Часть B также охватывает многие профилактические услуги. Более подробную информацию можно найти на сайте Medicare Часть B.

Право на участие в программе Medicare Part B

Лицо имеет право на участие в программе Medicare Part B, если оно имеет право на бесплатное участие в программе Medicare Part A или является гражданином США или лицом, законно находящимся на территории США, в возрасте 65 лет и старше. Право на участие в программе также имеют неграждане, законно принятые на постоянное жительство, которые проживали в США в течение пяти непрерывных лет непосредственно перед месяцем зачисления.

Существует ежемесячный страховой взнос для Medicare Part B. Размер страхового взноса обычно меняется каждый январь во время корректировки стоимости жизни в системе социального обеспечения. В некоторых случаях сумма страхового взноса может быть выше, если человек не решил зарегистрироваться в части B, когда он только получил право на участие в программе.

Medicare Часть B Процесс зачисления

Лицо, получающее пенсию по социальному обеспечению или железнодорожную пенсию, автоматически включается в Medicare Part B в первый день месяца, в котором ему исполняется 65 лет.

Инвалид в возрасте до 65 лет, получающий пособие по инвалидности по социальному обеспечению или пособие по инвалидности в течение 24 месяцев, будет автоматически зачислен на 25-й месяц получения пособия по инвалидности. Примерно за три месяца до того, как человек получит право на участие в программе Medicare, он получит информацию о том, как отказаться от страхового покрытия Medicare Part B, если он этого захочет. Для лиц, проживающих в сертифицированных учреждениях, представитель получателя платежа несет ответственность за обеспечение регистрации в Medicare Part B. Менеджеры по уходу будут помогать лицам, у которых нет представителя получателя платежа, и могут оказывать помощь получателю платежа. Управление по оказанию помощи и управлению финансовыми льготами и льготами (Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management Office) гарантирует, что лицо, находящееся в государственном учреждении, зарегистрировано в программе Medicare Part B.

Периоды регистрации на участие в программе Medicare Part B

Для лиц, не включенных в программу автоматически, существует три различных периода регистрации, каждый из которых имеет свои правила.  

Период первоначального зачисления

Период первоначального зачисления для частей A и B - это семимесячный период, который состоит из месяца, когда человеку исполняется 65 лет, плюс три месяца до и три месяца после.

Общий период зачисления

Общий период регистрации длится с 1 января по 31 марта каждого года, а страховое покрытие начинается с 1 июля. Если человек не подписался на части A и B во время периода первоначальной регистрации, страховые взносы могут быть выше.

Специальный период зачисления

Специальный период регистрации применяется к лицам, которые не могут зарегистрироваться на участие в программе Part B из-за покрытия группового медицинского плана, основанного на работе или на работе родителей или супруга. В течение этого специального периода регистрации человек может записаться на участие в программе Part B в любое время, пока он покрывается групповым медицинским планом, или в течение 8-месячного периода, который начинается через месяц после трудоустройства или окончания покрытия группового медицинского плана, в зависимости от того, что наступит раньше. Как правило, при регистрации в течение специального периода регистрации штраф за несвоевременную регистрацию не взимается.

Штрафы за несвоевременное зачисление в часть B

Штрафы за несвоевременную регистрацию могут увеличить ежемесячный страховой взнос физического лица на 10% за каждый 12-месячный период, в течение которого физическое лицо могло бы получить часть B, но не подписалось на нее. Период ожидания отсутствует, если человек имеет право на лечение из-за бокового амиотрофического склероза (БАС) или терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН). Информацию о штрафах за позднюю регистрацию можно найти по адресу:  https://www.medicare.gov/basics/costs/medicare-costs/avoid-penalties.

Medicare Part C - Планы Medicare Advantage

Планы Medicare Advantage - это частные страховые компании, одобренные Medicare, которые могут предоставить людям больше возможностей выбора, а иногда и дополнительные льготы. Существует четыре типа планов Medicare Advantage:

• Планы Организации по поддержанию здоровья (HMO) Medicare
• Планы организации привилегированных поставщиков Medicare (PPO)
• Частные планы Medicare с оплатой за обслуживание (MFFS)
• Планы для особых нужд (SNP)

Эти планы предоставляют медицинское обслуживание по контракту с Medicare. Все планы Medicare Advantage должны покрывать как минимум те же услуги, которые покрываются Medicare Part A и Part B. Кроме того, планы должны предлагать рецептурные лекарства по программе Medicare Part D Medicare Advantage. Некоторые планы могут также предлагать дополнительное покрытие сверх предписанного минимума, установленного программой Medicare.

Расходы бенефициара Medicare на покрытие Части C могут отличаться от его расходов на покрытие Частей A и B Medicare и могут включать в себя выплату ежемесячной премии (в дополнение к ежемесячной премии Части B).

Веб-сайт Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS), www.medicare.gov, предоставляет информацию о планах Medicare Advantage. Поиск этих планов можно выполнить по почтовому индексу человека. Информацию о выборе тарифного плана также можно найти на этом сайте.

Большинство лиц, имеющих право на участие в программе OPWDD, предпочитают не регистрироваться в планах Medicare Part C из-за ежемесячной премии.

Medicare Part D - покрытие рецептурных препаратов Medicare

Medicare Part D доступна для бенефициаров Medicare. Это покрытие помогает людям, имеющим право на Medicare, оплачивать расходы на рецептурные препараты. Хотя она предназначена в первую очередь для обеспечения пожилых людей доступным покрытием рецептурных лекарств через программу Medicare, все люди, имеющие покрытие Medicare, независимо от возраста, имеют право на это пособие

Право на участие в программе Medicare Part D

Участие в Medicare Part D является добровольной для большинства бенефициаров Medicare, но обязательной для тех, кто получает и Medicare, и Medicaid. Люди, которые получают и Medicare, и Medicaid, называются "Dual Eligible".  Большинство людей, обслуживаемых OPWDD, имеют двойное право, поэтому они обязаны участвовать в программе Medicare Part D. Лица с двойным правом получают страховку на рецептурные лекарства через Medicare, а не через программу Medicaid. Medicare Part D заменяет Medicaid в качестве аптечного покрытия для участников программы Dual Eligible. Информацию о программе Dual Eligibility можно найти на сайте CMS по адресу: www.cms.gov. На этом сайте есть полезная брошюра "Бенефициары с двойными правами по программам Medicare и Medicaid", где содержится информация и полезные ссылки на ресурсы, относящиеся к бенефициарам программы Dual Eligible.

Для людей, проживающих в резиденциях, сертифицированных или управляемых OPWDD, существуют дополнительные правила по Medicare Part D. Информацию можно получить, обратившись в региональные офисы OPWDD, которые должны располагать последними сведениями о специальных формах OPWDD, необходимых для регистрации человека в Medicare Part D, а также о том, как/когда менять план. Контактную информацию об общей зоне охвата можно найти на публичном веб-сайте OPWDD по адресу:  https://opwdd.ny.gov/contact-us. 

Эталонные планы Medicare Part D

Эталонные планы - это планы, которые соответствуют всем минимальным стандартам Medicare Part D по покрытию и стоимости. Когда появилась Medicare Part D, бенефициары программы Dual Eligible были автоматически зачислены в "эталонный" план рецептурных лекарств, а их Medicaid перестала покрывать их рецептурные лекарства. Medicare, через индивидуальные планы лекарственного обеспечения, уведомила бенефициаров с двойным правом о плане, в который они были автоматически зачислены. Новые бенефициары программы Dual Eligible теперь автоматически включаются в эталонные планы на постоянной основе.  Список эталонных планов для штата Нью-Йорк можно найти на сайте Управления по делам пожилых людей штата Нью-Йорк по адресу www.aging.ny.gov или

https://aging.ny.gov/programs/medicare-and-health-insurance.  

Как определить и идентифицировать участников программы Part D

Чтобы узнать о зачислении человека, необходима следующая информация:

• Идентификатор бенефициара Medicare данного лица
• Фамилия человека
• Дата рождения человека
• Дата вступления в силу страхового покрытия Medicare части A или части B

Почтовый индекс лица или почтовый индекс представителя получателя платежа

Текущую информацию о зачислении можно получить на веб-сайте Medicare по адресу: https://www.medicare.gov/ или обратитесь к письму, отправленному CMS, в котором содержится информация о зачислении.

Medicare Part D - Что делать, если аптека не заполняет рецепт

Если аптека не заполняет рецепт, человек или его защитник должны сначала обратиться в план Part D.  Информацию о том, как связаться с Планом и подать апелляцию, можно найти на сайте: https://www.medicare.gov/medicare-prescription-drug-coverage-appeals

Человек или его уполномоченный представитель имеет право получить письменное объяснение от своего плана Medicare Prescription Drug Plan, если запрос на рецептурный препарат отклонен.  Дополнительную информацию можно найти на сайте: https://www.medicare.gov/claims-appeals

Для получения информации о правилах и рекомендациях по программе Medicare Part D существует руководство "Руководство по льготам на рецептурные лекарства Medicare" доступен по адресу www.CMS.gov

Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк также разместил полезную информацию на своем сайте в разделе "Часто задаваемые вопросы по части D программы Medicare", который находится по адресу:  https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/medicaid_transition/faq.htm

Некоторые получатели Medicare с ограниченным доходом могут иметь право на помощь в оплате страховых взносов Medicare. Программа сбережений Medicare (MSP) — это программа, администрируемая Medicaid, которая может помочь лицам с ограниченным доходом оплачивать свои взносы по Medicare. В зависимости от дохода лица MSP может также оплачивать другие расходы по разделению затрат. Администрация социального обеспечения публикует брошюру о программе сбережений Medicare по адресу: https://www.medicare.gov/medicare-savings-programs

Штат Нью-Йорк оплачивает ежемесячный страховой взнос за некоторых лиц, имеющих право на участие в программе Medicare Part B. К таким лицам относятся получатели SSI, включенные в Medicare, квалифицированные бенефициары Medicare и некоторые бенефициары SSA, получающие пособия по инвалидности Social Security, включая пособия для взрослых детей-инвалидов. 

Официальный сайт правительства США, посвященный программе Medicare, находится по адресу:  https://www.medicare.gov/index.php/.

Резервные дни на всю жизнь применяются к лицам, зачисленным в Medicare Часть A и/или Часть B, и представляют собой дополнительные дни, которые Medicare оплатит, если получатель находится в больнице более 90 дней. У каждого бенефициара есть 60 резервных дней, которые он может использовать в течение жизни. За каждый резервный день пожизненного страхования Medicare оплачивает все покрываемые расходы, за исключением ежедневной суммы совместного страхования. Если человек решит не использовать пожизненные резервные дни, он будет нести ответственность за все расходы больницы, не возмещенные Medicare.  Информацию о днях пожизненного резерва можно найти на сайте CMS.gov.

Информация о Услуги больницы длительного ухода и Квалифицированный уход в учреждении сестринского ухода можно найти по адресу www.medicare.gov

Покрытие Medicare распространяется на медицинское обслуживание в любой точке Соединенных Штатов. Как правило, Medicare не покрывает медицинские услуги, полученные за пределами Соединенных Штатов. "За пределами Соединенных Штатов" - это место, которое не является одним из 50 штатов, округа Колумбия или содружества/территории США.

Подробнее о Medicare и путешествиях

Если человек, проживающий в управляемой или сертифицированной резиденции OPWDD, находится за пределами штата Нью-Йорк и нуждается в медицинских услугах, поставщику услуг следует предъявить его карточку Medicare. Агентство по месту жительства человека несет ответственность за оплату всех расходов, не покрываемых Medicare, если только поставщик медицинских услуг не является поставщиком, зарегистрированным в программе Medicaid штата Нью-Йорк, или не желает зарегистрироваться.