Ресурсный инструментарий по разработке льгот: Medicare

Обзор

В следующем разделе приведены ссылки на различные веб-страницы для справки.   Обратите внимание, что адреса веб-страниц часто меняются, и хотя на момент выпуска данного пособия указанные адреса были точными, если вы не можете перейти на какую-либо из веб-страниц по указанным ссылкам, обратитесь к основному веб-сайту Medicare по адресу www.medicare.gov и перейдите к искомой информации.

Определение

Medicare - это медицинское страхование для людей в возрасте 65 лет и старше, моложе 65 лет с определенными видами инвалидности и любого возраста с болезнью почек в конечной стадии. Medicare была создана для обеспечения больничной и медицинской страховой защиты людей, которые в противном случае не смогли бы позволить себе медицинскую страховку. Medicare предназначена для защиты пожилых людей и инвалидов от расходов, связанных с болезнями, которые в противном случае могут истощить их сбережения. Право на участие в Medicare наступает после 24-месячного периода ожидания, когда инвалид получает право на получение пособий Social Security. Medicare управляется Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS).

 

Центр по предоставлению услуг Medicaid и Medicare (CMS) публикует справочник Medicare & Вы , в котором содержится информация об услугах, покрываемых Medicare частей A, B, C и D. Копию этого справочника можно получить по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) и на сайте www.medicare.gov.

Администрация социального обеспечения также публикует брошюру Medicare, в которой содержится информация о праве на льготы, четырех компонентах (Medicare A, B, C и D), о том, как подать заявление на получение льгот, а также информация о различных программах экономии Medicare. Эту публикацию можно найти на сайте https://www.ssa.gov/pubs/EN-05-10043.pdf . Информацию о подаче заявления на участие в программах Medicare Savings Programs можно найти по адресу: https://www.ssa.gov/benefits/medicare/prescriptionhelp/cms.html.

право

Право на участие в Medicare имеет человек, проработавший не менее 10 лет на работе, покрываемой Medicare, достигший 65 лет и являющийся гражданином или законно находящийся на территории США. Граждане и жители США, законно находящиеся на территории США в возрасте до 65 лет, могут претендовать на страховое покрытие, если они имеют определенные виды инвалидности или страдают болезнью почек в конечной стадии (постоянная почечная недостаточность, требующая диализа или трансплантации).

Для лиц, обслуживаемых OPWDD, право на получение Medicare обычно основывается на трудовом стаже родителя. (Это происходит, когда родитель начинает получать пособие по инвалидности или пенсию по социальному обеспечению или когда родитель умирает - человек получает право на пособие для взрослого ребенка-инвалида (DAC)). После того, как человек получит 24 месяца пособий DAC, он будет иметь право на получение Medicare.

Четыре компонента программы Medicare

Человек может иметь право на различные компоненты Medicare в зависимости от ситуации и предпочтений. Лица, имеющие право на участие в программе OPWDD, обычно пользуются следующими четырьмя компонентами.

Medicare Part A - больничное страхование

Medicare Part B - медицинское страхование

Medicare Part C - Планы Medicare Advantage

Medicare Part D - покрытие рецептурных лекарств

Medicare Часть A - Больничное страхование

Medicare Part A, компонент больничного страхования Medicare, помогает оплачивать уход в больницах и учреждениях квалифицированного ухода, услуги хосписа и некоторые виды медицинского обслуживания на дому.

Большинство людей не платят ежемесячный страховой взнос за Часть А, поскольку покрытие основано на трудовом стаже, с которого уже были уплачены налоги Medicare.

Человек, который не платил налоги Medicare во время работы, но достиг возраста 65 лет и старше, может приобрести страховку части А. Штат Нью-Йорк может оплатить страховой взнос по части А Medicare для жителей штата Нью-Йорк, которые получают Supplemental Security Income и не имеют права на бесплатную часть А из-за недостаточного трудового стажа. Дополнительную информацию о страховом покрытии части А можно найти на сайте: Medicare Part A.

Medicare Part A Процесс регистрации

Лицо, получающее пенсию по социальному страхованию (Social Security retirement) или железнодорожную пенсию (Railroad Retirement), автоматически включается в Medicare Part A в первый день месяца, в котором ему исполняется 65 лет. Лицо, получающее пособие по инвалидности по линии Social Security или RRB, автоматически включается в Medicare Part A после получения пособий по инвалидности в течение 24 месяцев; выплаты начинаются с 25-го месяца. Примерно за три месяца до того, как человек получит право на участие в программе Medicare, он получит информацию о программе Medicare.

Если человек не получает пособия Social Security или RRB до своего 65-летия, ему необходимо подать заявление на участие в программе Medicare Part A, чтобы получить страховое покрытие.

Некоторые пожилые люди, которые не имеют права на участие в программе Medicare Part A (больничное страхование) в соответствии с вышеуказанными требованиями, могут получить это право, уплачивая ежемесячный страховой взнос. Если человек решает приобрести страховку части А, он также должен зарегистрироваться в части В (медицинское страхование).

Чтобы записаться в Medicare Part A, человек или его представитель должны позвонить в Администрацию социального обеспечения по телефону 1-800-772-1213. Если человек был работником железной дороги или получает пособия от Railroad Retirement Board, ему следует позвонить в местный офис RRB или 1-800-772-5772, или посетить сайт Ready to sign up for Part A , чтобы получить информацию для регистрации.

Medicare Part B - Медицинское страхование

Medicare Part B (Медицинское страхование) помогает покрыть необходимые по медицинским показаниям услуги врачей, амбулаторное лечение, услуги по уходу на дому, медицинское оборудование длительного пользования, услуги по охране психического здоровья и другие медицинские услуги. Часть B также охватывает многие профилактические услуги. Более подробную информацию можно найти на сайте Medicare Часть B.

Право на участие в программе Medicare Part B

Лицо имеет право на участие в программе Medicare Part B, если оно имеет право на бесплатное участие в программе Medicare Part A или является гражданином США или лицом, законно находящимся на территории США, в возрасте 65 лет и старше. Право на участие в программе также имеют неграждане, законно принятые на постоянное жительство, которые проживали в США в течение пяти непрерывных лет непосредственно перед месяцем зачисления.

Существует ежемесячный страховой взнос для Medicare Part B. Размер страхового взноса обычно меняется каждый январь во время корректировки стоимости жизни в системе социального обеспечения. В некоторых случаях сумма страхового взноса может быть выше, если человек не решил зарегистрироваться в части B, когда он только получил право на участие в программе.

Medicare Часть B Процесс зачисления

Лицо, получающее пенсию по социальному обеспечению или железнодорожную пенсию, автоматически включается в Medicare Part B в первый день месяца, в котором ему исполняется 65 лет.

Инвалид в возрасте до 65 лет, получающий пособие по инвалидности по социальному обеспечению или пособие по инвалидности в течение 24 месяцев, будет автоматически зачислен на 25-й месяц получения пособия по инвалидности. Примерно за три месяца до того, как человек получит право на участие в программе Medicare, он получит информацию о том, как отказаться от страхового покрытия Medicare Part B, если он этого захочет. Для лиц, проживающих в сертифицированных учреждениях, представитель получателя платежа несет ответственность за обеспечение регистрации в Medicare Part B. Менеджеры по уходу будут помогать лицам, у которых нет представителя получателя платежа, и могут оказывать помощь получателю платежа. Управление по оказанию помощи и управлению финансовыми льготами и льготами (Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management Office) гарантирует, что лицо, находящееся в государственном учреждении, зарегистрировано в программе Medicare Part B.

Периоды регистрации на участие в программе Medicare Part B

Для лиц, не включенных в программу автоматически, существует три различных периода регистрации, каждый из которых имеет свои правила.  

Период первоначального зачисления

Период первоначального зачисления для частей A и B - это семимесячный период, который состоит из месяца, когда человеку исполняется 65 лет, плюс три месяца до и три месяца после.

Общий период зачисления

Общий период регистрации длится с 1 января по 31 марта каждого года, а страховое покрытие начинается с 1 июля. Если человек не подписался на части A и B во время периода первоначальной регистрации, страховые взносы могут быть выше.

Специальный период зачисления

Специальный период регистрации применяется к лицам, которые не могут зарегистрироваться на участие в программе Part B из-за покрытия группового медицинского плана, основанного на работе или на работе родителей или супруга. В течение этого специального периода регистрации человек может записаться на участие в программе Part B в любое время, пока он покрывается групповым медицинским планом, или в течение 8-месячного периода, который начинается через месяц после трудоустройства или окончания покрытия группового медицинского плана, в зависимости от того, что наступит раньше. Как правило, при регистрации в течение специального периода регистрации штраф за несвоевременную регистрацию не взимается.

Штрафы за несвоевременное зачисление в часть B

Штрафы за несвоевременную регистрацию могут увеличить ежемесячный страховой взнос физического лица на 10% за каждый 12-месячный период, в течение которого физическое лицо могло бы получить часть B, но не подписалось на нее. Период ожидания отсутствует, если человек имеет право на лечение из-за бокового амиотрофического склероза (БАС) или терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН). Информацию о штрафах за позднюю регистрацию можно найти по адресу:  https://www.medicare.gov/basics/costs/medicare-costs/avoid-penalties.

Medicare Part C - Планы Medicare Advantage

Medicare Part C - Планы Medicare Advantage

Планы Medicare Advantage - это частные страховые компании, одобренные Medicare, которые могут предоставить людям больше возможностей выбора, а иногда и дополнительные льготы. Существует четыре типа планов Medicare Advantage:

  • Планы Организации по поддержанию здоровья (HMO) Medicare
  • Планы организации привилегированных поставщиков Medicare (PPO)
  • Частные планы Medicare с оплатой за обслуживание (MFFS)
  • Планы для особых нужд (SNP)

Эти планы предоставляют медицинское обслуживание по контракту с Medicare. Все планы Medicare Advantage должны покрывать как минимум те же услуги, которые покрываются Medicare Part A и Part B. Кроме того, планы должны предлагать рецептурные лекарства по программе Medicare Part D Medicare Advantage. Некоторые планы могут также предлагать дополнительное покрытие сверх предписанного минимума, установленного программой Medicare.

Расходы бенефициара Medicare на покрытие Части C могут отличаться от его расходов на покрытие Частей A и B Medicare и могут включать в себя выплату ежемесячной премии (в дополнение к ежемесячной премии Части B).

Веб-сайт Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS), www.medicare.gov, предоставляет информацию о планах Medicare Advantage. Поиск этих планов можно выполнить по почтовому индексу человека. Информацию о выборе тарифного плана также можно найти на этом сайте.

Большинство лиц, имеющих право на участие в программе OPWDD, предпочитают не регистрироваться в планах Medicare Part C из-за ежемесячной премии.

Medicare Part D - покрытие рецептурных препаратов Medicare

Medicare Part D доступна для бенефициаров Medicare. Это покрытие помогает людям, имеющим право на Medicare, оплачивать расходы на рецептурные препараты. Хотя она предназначена в первую очередь для обеспечения пожилых людей доступным покрытием рецептурных лекарств через программу Medicare, все люди, имеющие покрытие Medicare, независимо от возраста, имеют право на это пособие

Medicare Part D - покрытие рецептурных препаратов

Право на участие в программе Medicare Part D

Участие в Medicare Part D является добровольной для большинства бенефициаров Medicare, но обязательной для тех, кто получает и Medicare, и Medicaid. Люди, которые получают и Medicare, и Medicaid, называются "Dual Eligible".  Большинство людей, обслуживаемых OPWDD, имеют двойное право, поэтому они обязаны участвовать в программе Medicare Part D. Лица с двойным правом получают страховку на рецептурные лекарства через Medicare, а не через программу Medicaid. Medicare Part D заменяет Medicaid в качестве аптечного покрытия для участников программы Dual Eligible. Информацию о программе Dual Eligibility можно найти на сайте CMS по адресу: www.cms.gov. На этом сайте есть полезная брошюра "Бенефициары с двойными правами по программам Medicare и Medicaid", где содержится информация и полезные ссылки на ресурсы, относящиеся к бенефициарам программы Dual Eligible.

Для людей, проживающих в резиденциях, сертифицированных или управляемых OPWDD, существуют дополнительные правила по Medicare Part D. Информацию можно получить, обратившись в региональные офисы OPWDD, которые должны располагать последними сведениями о специальных формах OPWDD, необходимых для регистрации человека в Medicare Part D, а также о том, как/когда менять план. Контактную информацию об общей зоне охвата можно найти на публичном веб-сайте OPWDD по адресу:  https://opwdd.ny.gov/contact-us

Эталонные планы Medicare Part D

Эталонные планы - это планы, которые соответствуют всем минимальным стандартам Medicare Part D по покрытию и стоимости. Когда появилась Medicare Part D, бенефициары программы Dual Eligible были автоматически зачислены в "эталонный" план рецептурных лекарств, а их Medicaid перестала покрывать их рецептурные лекарства. Medicare, через индивидуальные планы лекарственного обеспечения, уведомила бенефициаров с двойным правом о плане, в который они были автоматически зачислены. Новые бенефициары программы Dual Eligible теперь автоматически включаются в эталонные планы на постоянной основе.  Список эталонных планов для штата Нью-Йорк можно найти на сайте Управления по делам пожилых людей штата Нью-Йорк по адресу www.aging.ny.gov или

https://aging.ny.gov/programs/medicare-and-health-insurance.  

Как определить и идентифицировать участников программы Part D

Чтобы узнать о зачислении человека, необходима следующая информация:

  • Идентификатор бенефициара Medicare данного лица
  • Фамилия человека
  • Дата рождения человека
  • Дата вступления в силу страхового покрытия Medicare части A или части B

Почтовый индекс лица или почтовый индекс представителя получателя платежа

Текущую информацию о зачислении можно получить на веб-сайте Medicare по адресу: https://www.medicare.gov/ или обратитесь к письму, отправленному CMS, в котором содержится информация о зачислении.

Medicare Part D - Что делать, если аптека не заполняет рецепт

Если аптека не заполняет рецепт, человек или его защитник должны сначала обратиться в план Part D.  Информацию о том, как связаться с Планом и подать апелляцию, можно найти на сайте: https://www.medicare.gov/medicare-prescription-drug-coverage-appeals

Человек или его уполномоченный представитель имеет право получить письменное объяснение от своего плана Medicare Prescription Drug Plan, если запрос на рецептурный препарат отклонен.  Дополнительную информацию можно найти на сайте: https://www.medicare.gov/claims-appeals

Для получения информации о правилах и рекомендациях по программе Medicare Part D существует руководство "Руководство по льготам на рецептурные лекарства Medicare" доступен по адресу www.CMS.gov

Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк также разместил полезную информацию на своем сайте в разделе "Часто задаваемые вопросы по части D программы Medicare", который находится по адресу:  https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/medicaid_transition/faq.htm

Программа сбережений Medicare (MSP)

Некоторые бенефициары Medicare с ограниченным доходом могут иметь право на помощь в оплате страховых взносов Medicare. Программа экономии средств Medicare (MSP) - это программа, управляемая Medicaid, которая может помочь людям с ограниченным доходом оплатить страховые взносы Medicare. В зависимости от дохода человека, MSP может также оплачивать другие расходы, связанные с участием в расходах. Администрация социального обеспечения публикует брошюру о программе экономии средств Medicare по адресу: https://www.medicare.gov/medicare-savings-programs.

Штат Нью-Йорк оплачивает ежемесячный страховой взнос за некоторых лиц, имеющих право на участие в программе Medicare Part B. К таким лицам относятся получатели SSI, включенные в Medicare, квалифицированные бенефициары Medicare и некоторые бенефициары SSA, получающие пособия по инвалидности Social Security, включая пособия для взрослых детей-инвалидов. 

Официальный сайт правительства США по программе Medicare находится по адресу: https://www.medicare.gov/index.php/ .

Дни пожизненного резерва

Пожизненные резервные дни распространяются на лиц, включенных в Medicare Part A и/или Part B, и представляют собой дополнительные дни, которые Medicare оплачивает, если бенефициар находится в больнице более 90 дней. У каждого бенефициара есть 60 резервных дней, которые можно использовать в течение всей жизни. В течение каждого резервного дня Medicare оплачивает все покрываемые расходы, за исключением ежедневной суммы совместного страхования. Если человек решит не использовать свои пожизненные резервные дни, он будет нести ответственность за все расходы больницы, не компенсированные Medicare. Информацию о пожизненных резервных днях можно найти на сайте CMS.gov .

 

Информацию о услугах больниц долгосрочного ухода и Уход в учреждениях квалифицированного сестринского ухода можно найти на сайте www.medicare.gov.

Medicare и путешествия

Покрытие Medicare распространяется на медицинское обслуживание в любой точке Соединенных Штатов. Как правило, Medicare не покрывает медицинские услуги, полученные за пределами Соединенных Штатов. "За пределами Соединенных Штатов" - это место, которое не является одним из 50 штатов, округа Колумбия или содружества/территории США.

Подробнее о Medicare и путешествиях

Если человек, проживающий в управляемой или сертифицированной резиденции OPWDD, находится за пределами штата Нью-Йорк и нуждается в медицинских услугах, поставщику услуг следует предъявить его карточку Medicare. Агентство по месту жительства человека несет ответственность за оплату всех расходов, не покрываемых Medicare, если только поставщик медицинских услуг не является поставщиком, зарегистрированным в программе Medicaid штата Нью-Йорк, или не желает зарегистрироваться.