Услуги по основному диагнозу

У людей с нарушениями развития может быть несколько диагнозов. Например, у человека с первичным диагнозом "умственная отсталость" может быть также вторичный диагноз "эпилепсия". Эти данные отражают только первичный диагноз.

Основной диагноз устанавливается для отдельных лиц при определении права на получение услуг Medicaid. Хотя могут быть выявлены дополнительные или сопутствующие заболевания, основной диагноз является обязательным и может быть точно указан.

Лица с "неизвестным/неустановленным" первичным диагнозом посещали клинику по Статье 16 для определения наличия диагноза инвалидности по развитию.

Таблица 4. Люди, получающие услуги OPWDD Medicaid по основному диагнозу (2021)
Категория основного диагноза Люди Процент
Расстройство аутистического спектра 29,942 24.2%
Церебральный паралич 4,414 3.6%
Эпилепсия / судорожные расстройства 1,336 1.1%
Умственная отсталость - легкая 41,734 33,7%
Умственная отсталость - умеренная 12,031 9.7%
Умственная отсталость - глубокая 4,788 3.9%
Умственная отсталость - тяжелая 5,355 4.3%
Умственная отсталость - неуточненная 4,173 3.4%
Другие нарушения/задержки развития 5,259 4.2%
Другие неврологические нарушения 3,730 3.0%
Неизвестный / Неопознанный 11,191 9.0%
Всего 123,953  

 

Выплаты по категориям финансирования

Оплата услуг OPWDD Medicaid производится поставщикам двумя способами: (1) по принципу "плата за обслуживание" (FFS) или (2) через систему управляемого обслуживания. В рамках модели FFS производится отдельная оплата за каждую услугу, предоставляемую человеку. В рамках управляемого обслуживания установленная ежемесячная плата, или капитуляционный платеж, выплачивается страховой компании, которая затем управляет обслуживанием и платит поставщикам услуг. Демонстрационная программа Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) предоставляет комплексные медицинские услуги, услуги по охране психического здоровья и долгосрочную поддержку и услуги лицам, имеющим право на участие в программах Medicare и Medicaid, с нарушениями интеллекта и развития (IDD) в рамках модели предоставления услуг управляемого обслуживания.

Таблица 5. Выплаты по программе Medicaid по категориям финансирования (2021)
Категория финансирования Платежи
Платные услуги Медикейд $7,793,740,215
Полностью интегрированная программа Duals Advantage (FIDA-IDD) $234,624,140
Итого* $8,028,364,355

* Ошибка округления

Медикейд с оплатой за обслуживание по категориям услуг

Около восьмидесяти процентов выплат по программе Medicaid в 2020 году приходилось на сертифицированные OPWDD услуги по обеспечению жильем и дневные услуги и услуги по трудоустройству (см. таблицу 6 и рисунок 6). 

Шестьдесят процентов (59%) выплат по программе Medicaid были направлены на оплату сертифицированного OPWDD жилья, затем двадцать два процента (21%) - на оплату дневных услуг и услуг по трудоустройству (см. Таблицу 6).

Таблица 6. Выплаты по программе Medicaid Fee-For-Service по категориям услуг OPWDD (2020)
Категория услуг Платежи
Координация ухода $431,243,535
Сертифицированный жилой дом 3 $4,938,586,300
Общественная абилитация $642,535,767
День и занятость 4 $1,302,497,045
Другие виды поддержки и услуг $272,064,137
Передышка $206,813,432
Всего $7,793,740,215

 

Услуги по типам сертифицированного жилья

Большинство людей (80%) в сертифицированном OPWDD жилье жили в контролируемых ИРА/КР (см. Таблицу 7).

Таблица 7. Люди, получающие услуги OPWDD Medicaid, по типам сертифицированного жилья (2021)*
Описание услуг OPWDD Всего физических лиц
ICF/IDD - Модель сообщества 3,849
ICF/IDD - институциональная модель 204
Абилитация с проживанием - CR/RA- Suprt 2,164
Абилитация по месту жительства - CR/RA - Supvd 30,379
Абилитация на дому - семейный уход 1,361
Специализированная больница 60
Общий итог 37,528

 

*В подсчеты включены лица, получающие управляемое обслуживание. Недублированное общее количество людей не равно сумме людей по типам жилья, так как люди могут проживать более чем в одном типе жилья в течение года.