Пособие по разработке льгот: Medicaid

Через последующие разделыg ссылкаs to variou s мыb pages are предоставимd для ссылки. Пожалуйста , мыне переключаем адрес часто и не предоставляет нам точностьв инструментарии , я знаю,что ты неможешь получить доступ y of thee web страницаs с по ссылкам, пожалуйста, обратитесь к основному веб-сайту Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк и https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/и перейдите к нужнойинформации.

Medicaid Это программа медицинского страхования, управляемая Департаментом здравоохранения New York State (DOH) через местные департаменты социального обеспечения (LDSS)(https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm).  Программа Medicaid предоставляет медицинское обслуживание людям с низким уровнем дохода, детям, людям в возрасте (65 лет и старше), слепым и/или инвалидам, а также другим жителям Нью-Йорка, имеющим на это право. Medicaid Оплачивает услуги OPWDD для New Yorkers с нарушениями развития.

Право на участие в программе Medicaid основано как на финансовых, так и на нефинансовых факторах. Поскольку Medicaid - это программа, основанная на потребностях, заявители должны соответствовать определенным требованиям по доходам и ресурсам, чтобы получить право на участие в программе. Основные категории, используемые для людей, обслуживаемых OPWDD и его учреждениями-поставщиками, включают:

• Получатели Supplemental Security Income (SSI): Люди, получающие SSI и автоматически имеющие право на участие в программе Medicaid (критерии отбора см. в разделе о SSI)
• Связанные с SSI: Люди, которые не получают SSI, но являются слепыми, инвалидами или людьми в возрасте 65 лет и старше и соответствуют требованиям Medicaid
• Программа Medicaid Spenddown (Программа избыточного дохода): Люди, у которых доход больше, чем позволяет программа Medicaid, но которые соответствуют другим стандартам приемлемости Medicaid
• MBI-WPD: работающие люди могут иметь право на участие в программе Medicaid Buy-In Program for Working People with Disabilities (MBI-WPD), позволяющей им получать доход, превышающий ограничения для получателей SSI или категорий, связанных с SSI.

Все эти программы более подробно описаны ниже. Существуют стандартные требования для получения права на участие в программе Medicaid, однако существуют программы для людей, чей доход или ресурсы превышают стандартные уровни. Предполагается, что люди будут подавать заявления на получение Medicaid, даже если, судя по их доходам или ресурсам, они не подходят для этого.

После того как человек или его уполномоченный представитель подаст заявление на получение Medicaid, он должен пользоваться услугами поставщиков, включенных в Medicaid, поскольку Medicaid оплачивает услуги только таких поставщиков. Medicaid не будет платить поставщикам, которые не принимают Medicaid.

Своевременность действий, связанных с получением пособий, включая подачу заявлений на получение пособий и сообщение об изменениях, имеет решающее значение. Любые запросы или корреспонденция из округа Medicaid должны направляться немедленно. Если кто-то, кроме самого человека, подает заявку на Medicaid и хочет получать от Medicaid корреспонденцию или уведомления, связанные с его делом, он может попросить местный DSS добавить его имя и адрес в раздел "Связанное имя" в деле Medicaid. 

Сотрудники, занимающиеся разработкой льгот, должны обратиться к блок-схемам в конце этого раздела, касающимся людей, не имеющих покрытия Medicaid, и людей, уже имеющих Medicaid. Эти таблицы приведены для того, чтобы помочь определить, какие действия следует предпринять в зависимости от статуса человека по программе Medicaid.

Категориальная принадлежность: Medicaid и SSI

На сайте New York State бенефициары Supplemental Security Income (SSI) автоматически получают право на Medicaid. Когда получатели SSI подают заявление на получение SSI, их дело Medicaid должно быть автоматически открыто в соответствующем округе. Если Medicaid не открыта или человек переезжает из другого штата, он или его представитель должны принести в LDSS письмо о присуждении ему SSI, чтобы Medicaid была открыта. Они также могут подать одностраничное заявление (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf) с копией письма.   

Хотя право на получение Medicaid автоматически предоставляется получателям SSI, люди, подающие заявление на SSI, должны также отдельно подать заявление на Medicaid, поскольку рассмотрение заявления на SSI может занять до 6 месяцев. Платежи SSI не имеют ретроактивной силы. Платежи по SSI начинаются только в месяц после одобрения заявки. Medicaid, с другой стороны, может иметь обратную силу в течение 3 месяцев. Это означает, что программа Medicaid обычно может быть открыта до того, как будет одобрено заявление на SSI, если они подаются в одно и то же время. Существует также вероятность того, что человек может быть признан не имеющим права на SSI, но при этом иметь право на Medicaid; таким образом, ожидание решения по SSI только продлевает период, в течение которого человек не имеет покрытия Medicaid.

Категорический отбор: Medicaid и гражданство

На сайте New York State, Medicaid могут получить граждане США, квалифицированные неграждане и не имеющие документов иммигранты в возрасте старше 65 лет. Экстренное покрытие также доступно для нелегальных иммигрантов младше 65 лет. Доступны следующие ресурсы, которые помогут определить, подходит ли человек на участие:

• Гражданство и иммиграционный статус - Удовлетворительный иммиграционный статус - стр. 454 - 455
• Гражданство и иммиграционный статус - ПРУКОЛ - стр. 455.24 - 455.37d
• Гражданство и иммиграционный статус - Недокументированные/нелегальные иностранцы - стр. 457 - 460
• https://info.nystateofhealth.ny.gov/new-health-insurance-option-undocumented-immigrants-age-65-and-over-fact-sheet
• Руководство по документации для граждан и неграждан, имеющих право на медицинское страхование в New York State

Хотя в каждом округе New York State есть офис Medicaid (LDSS), который обычно отвечает за обслуживание Medicaid для людей, живущих в их округе, в штате NYS также есть онлайн-площадка, называемая Штат Нью-Йорк (NYSoH). OPWDD управляет округом Medicaid по всему штату (округ 98), который обеспечивает покрытие Medicaid для большинства людей, проживающих в государственных программах-интернатах, и некоторых людей, проживающих в некоторых некоммерческих агентствах, независимо от округа, в котором они живут. Куда следует подавать заявку зависит от разных критериев. См. разделы ниже для получения дополнительной информации.

Если человек не получает SSI, он или его доверенное лицо должны подать заявление в соответствующий округ Medicaid, чтобы получить Medicaid. Если человек подает заявление на SSI, рекомендуется одновременно подать заявление на Medicaid, поскольку Medicaid может иметь обратную силу в течение 3 месяцев, если человек имеет на это право. Существует также вероятность того, что человек будет признан не имеющим права на SSI, но имеющим право на Medicaid. Medicaid также покрывает медицинские счета за 3 месяца до даты подачи заявления на Medicaid, если эти счета были оплачены:

• необходимы с медицинской точки зрения; и
• на услуги и в объемах, покрываемых программой Medicaid; и
• от поставщиков, включенных в программу Medicaid.   

Штат здравоохранения Нью-Йорка (NYSoH)

Лица, получающие или желающие получать услуги по месту жительства, должны подавать заявление на получение страхового покрытия в LDSS (см. ниже), а не через NYSoH.

Штат Нью-Йорк New York State- это онлайн-площадка медицинского страхования, которая позволяет жителям штата Нью-Йорк выбирать планы медицинского страхования, подавать заявки на страхование и определять право на получение субсидии, называемой авансовым налоговым кредитом на страховые взносы (APTC), для компенсации расходов на покупку страховки через эту площадку. NYSoH также определит право на получение Medicaid.

Люди, не нуждающиеся в услугах OPWDD по месту жительства, могут подать заявку на медицинское страхование, включая Medicaid, через NYSoH на сайте: https://nystateofhealth.ny.gov/. Помощь можно получить, позвонив по телефону 1-855-355-5777 или связавшись с персональным ассистентом (IPA), сертифицированным консультантом по приему заявлений (CAC) или навигатором. IPA, CAC и Navigators обучены и сертифицированы для оказания помощи людям и малым предприятиям в процессе подачи онлайн-заявки. IPA и Navigators работают в удобных общественных местах в каждом округе, в то время как CAC могут работать в таких организациях, как больницы, клиники, поставщики услуг или медицинские планы.

Для получения очной помощи:

https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.

Район ответственности

Для людей с нарушениями развития в приведенной ниже таблице показано, в каких случаях за Medicaid отвечает округ 98 OPWDD, а в каких - LDSS. Это основано на условиях проживания и статусе по главе 621.

Лица, имеющие право на участие в программе по главе 621, имеют по меньшей мере пять лет непрерывного пребывания в стационаре государственного учреждения (т.е. центра развития или психиатрического центра) с 29 июня 1969 года. Стационарный статус определяется как статус проживания без выписки или освобождения из учреждения/ учреждений в течение любого периода времени, составляющего 90 дней или более.

Ответственный Medicaid Округ

*Примите во внимание, что в некоторых случаях люди, проживавшие в переоборудованных домах на момент переоборудования, хотя и не имеют права на Главу 621, находятся под ответственностью округа 98 до тех пор, пока не переедут в другое место жительства. Это ограниченный круг лиц, и все вопросы о статусе главы 621 следует адресовать местному отделу Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management (FBEAM).

Чтобы подать заявку на участие в программе OPWDD в округе 98 Medicaid, обратитесь в отдел финансовых пособий и льгот OPWDD Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management (FBEAM) в один из девяти пунктов по всему штату.

Местный департамент социального обслуживания (LDSS)

Следующие лица должны обращаться в местный департамент социальных служб (LDSS):

• Лица в возрасте 65 лет и старше, когда возраст является условием для получения права на участие в программе;
• Лица, чье право на участие в программе основано на слепоте или инвалидности;
• Лица, нуждающиеся в покрытии услуг по долгосрочному уходу на базе сообщества (CBLTC); в том числе лица, нуждающиеся в услугах персонального ухода (PCS) или услугах персональной помощи, направляемых потребителем (CDPAS);
• Участники программы Medicare Savings Program (MSP);
• Программа Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями (MBI-WPD);
• Бывшая приемная молодежь;
• Жители домов для взрослых и домов престарелых;
• лица, не имеющие права на участие в программе 621, проживающие в центрах интернатного лечения/общинных резиденциях, управляемых OPWDD или Управлением психического здоровья (OMH); и
• Беременные женщины

SSI - соответствующие формы заявлений

Все заявители на программу Medicaid, подающие заявки через местный округ или через округ 98 OPWDD, должны использовать Заявление о доступе к медицинскому обслуживанию в штате Нью-Йорк (DOH-4220) . Кроме того, лица, запрашивающие услуги по программе HCBS Waiver, и лица, нуждающиеся в уходе в учреждении промежуточного ухода (ICF) или центре развития (DC), должны также подать заявление Access NY Health Care Supplement A (DOH-5178A).

Люди, обращающиеся за услугами HCBS Waiver, должны предоставить документы, подтверждающие их текущий ресурсы. Для получения услуг ICF/DC люди должны предоставить документацию о своих ресурсах за 60 месяцев, предшествующих дате подачи заявления.

Важно подать заявление на тот тип покрытия, который будет оплачивать услуги, необходимые человеку, и приложить все необходимые документы, чтобы избежать задержек в рассмотрении заявления. 

Лица, проживающие в стационарных учреждениях 

Полное покрытие (код покрытия Medicaid 01) необходимо для людей, получающих услуги OPWDD в стационарных учреждениях, и требует документального подтверждения наличия ресурсов за последние 60 месяцев. Институциональные учреждения включают учреждения промежуточного ухода для людей с интеллектуальными нарушениями (ICF/IID), учреждения престарелых (NF), центры развития (DC) и малые жилые отделения (SRU). Полное покрытие оплачивает все услуги и принадлежности, покрываемые программой Medicaid.

Люди, проживающие в общественных местах

Лица, проживающие в общине, должны подать заявление на участие в программе Community Coverage with Community-Based Long-Term Care (код покрытия Medicaid 19 или 21). Этот тип покрытия оплачивает все услуги и уход, покрываемые программой Medicaid, включая дневной медицинский уход для взрослых, персональный уход, услуги частного дежурного медбрата, программу помощи при проживании, услуги OPWDD HCBS Waiver и управление уходом.  Для такого типа покрытия люди должны документировать стоимость своих текущих ресурсов при первоначальной заявке. Этот тип покрытия не охватывает услуги долгосрочного ухода в учреждениях престарелых и их их аналогах, а также услуги, предоставляемые в ICF/IID. Люди с избыточным доходом, подлежащим подсчету, будут расходовать средства, а код покрытия Medicaid будет равен 21.

Примечание: Общественное покрытие без долгосрочного ухода (код покрытия Medicaid 20 или 22) не покрывает услуги, предоставляемые в ICF/IID или услуги OPWDD HCBS Waiver, и поэтому не подходит для людей, подающих заявку на услуги OPWDD. Код покрытия Medicaid 22 указывает на то, что у человека есть расходы.

Если округ Medicaid предоставляет лицу, включенному в программу OPWDD HCBS Waiver, общественное покрытие без долгосрочного ухода (Medicaid код покрытия 20 или 22), лицо или его представитель должны попросить изменить тип покрытия на общественное покрытие с долгосрочным уходом на базе сообщества (Medicaid код покрытия 19 или 21).

Когда округ Medicaid рассматривает тип покрытия, в котором нуждается человек, он обращает внимание на его ресурсы. Если лицо передало неосвобождённые ресурсы по цене ниже рыночной стоимости, это называется «передачей активов». Medicaid предполагает, что человек передал свои ресурсы, чтобы получить право на Medicaid. Добровольная передача активов запрещена, если она была осуществлена за 60 месяцев до даты подачи заявления на Medicaid или в любое время после даты подачи заявления.

Если заявитель Medicaid совершает запрещенный перевод, но в остальном имеет право на получение Medicaid, назначается штрафной период. В течение этого штрафного периода заявитель не имеет права на следующие услуги и уход:

• Услуги учреждений сестринского ухода
• Услуги ICF/IID
• Уровень ухода, предоставляемого в больнице, эквивалентный услугам учреждения сестринского ухода

Штрафной период начинается с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором были переданы активы, или с даты получения лицом услуг учреждения сестринского ухода, в зависимости от того, что наступит позже. Продолжительность штрафного периода рассчитывается путем деления общей некомпенсированной стоимости переданных активов на средний региональный тариф на услуги учреждения сестринского ухода в регионе. Если некомпенсированная стоимость переданных активов меньше региональной ставки или если штрафной период приводит к штрафу за неполный месяц, эта сумма будет причитаться поставщику услуг.

Положения о переводе не распространяются на лиц, подающих заявки или получающих услуги по программе HCBS Waiver.

При подаче заявления на Medicaid люди не обязаны проходить личное собеседование, однако они могут попросить помощи в подаче заявления в соответствующем учреждении. LDSS или местный FBEAM.

После подачи заявления округ Medicaid определит, имеет ли человек право на участие в программе, и направит ему письмо с уведомлением о принятии или отказе в течение 45 дней с момента подачи заявления. Если требуется определение инвалидности, на определение права на это может уйти до 90 дней.

При определении права на программу Medicaid через округ 98 и LDSS все доходы, как заработанные, так и незаработанные, проверяются на предмет наличия и возможности их подсчета. Определённые виды дохода или часть определённого дохода могут быть проигнорированы при определении «счётной» части. Подсчитываемый доход сравнивается с уровнем дохода по программе Medicaid для места проживания человека (например, в групповом доме, в собственной квартире, в семейном доме и т. д.). Если сумма учётного дохода превышает соответствующий уровень дохода, эта избыточная сумма считается доступной для покрытия расходов на медицинскую помощь (расход средств).

Исключения - это части дохода (как заработанного, так и незаработанного), которые "не учитываются" или исключаются из дохода человека для целей определения права на участие в программе Medicaid. В частности, первые $20.00 незаработанных доходов игнорируются и называются общим пренебрежением дохода. Если у физического лица нет незаслуженного дохода или незаработанный доход составляет менее $20.00 в месяц, общее игнорирование дохода или его часть применяется к его заработанному доходу. Кроме того, к заработанному доходу применяется неценность в размере $65.00 (в сумме $85.00 в виде неучитываемых доходов). Наконец, половина оставшегося дохода исключается или игнорируется, чтобы получить ежемесячный чистый доход человека. Итоговая чистая сумма считается "засчитываемой" для определения права на участие в программе Medicaid.

Доход, напрямую направленный в траст дополнительных потребностей или объединенный траст, не рассматривается программой Medicaid как доход. Доход, полученный и затем размещенный в трасте, также не считается доходом. Однако активы траста, переданные физическому лицу, учитываются как доход.

Ресурсы анализируются на предмет их наличия и ценности по состоянию на первый день каждого месяца, в течение которого человек обращается за помощью или получает покрытие Medicaid. Тип ресурса определяет, является ли он счётным. Не все доступные ресурсы учитываются, и, как и SSI, некоторые ресурсы игнорируются при определении подчётных ресурсов отдельного человека.  Для получения дополнительной информации о забытых ресурсах см.:

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf, Статьи 382-388

При определении права на программу Medicaid учитываемые ресурсы сравниваются с применимым уровнем ресурсов.

Уровень ресурсов Medicaid составляет $32,396, начиная с января 1, 2025. Самые актуальные уровни опубликованы на сайте: Как подать заявление на получение NY Medicaid в разделе FAQs по Medicaid.

Если человек состоит в браке, доход и ресурсы его супруга также могут быть учтены. Если человеку меньше 18 лет и он не зарегистрирован/зарегистрирован в программе OPWDD HCBS Waiver, доход и ресурсы его родителей также будут рассмотрены.

Верификация ресурсов

New York State будет проверять информацию о ресурсах с помощью электронной системы проверки активов (AVS) в рамках процесса подачи заявки. Лица или их представители должны разрешить использование AVS, когда они подписывают заявление Medicaid или ресертификацию. Отказ в предоставлении AVS может привести к отказу в предоставлении Medicaid. Если лицо не способно дать согласие и подписать, представитель может подтвердить его неспособность и предоставить подтверждение или документирование его ресурсов (вместо использования AVS). 

Если заявитель не сообщает о ресурсе, и это обнаруживается через AVS, Medicaid попросит заявителя подтвердить это. Medicaid будет использовать большую сумму (полученную от заявителя или от AVS) при составлении бюджета ресурсов. Неспособность ответить на запросы Medicaid может привести к отказу в приеме заявления Medicaid или закрытию дела.

Пенсионный фонд, принадлежащий физическому лицу, является учитываемым ресурсом только в том случае, если физическое лицо не имеет права на периодические выплаты, но может снять любые средства. Стоимость ресурса - это сумма денег, которую человек может снять в настоящее время. Если существует штраф за досрочное снятие средств, то стоимость ресурса - это сумма, доступная после вычета штрафа. Любые подоходные налоги не вычитаются при определении стоимости ресурсов. Если человек получает периодические выплаты, пенсионный фонд не является ресурсом, подлежащим подсчету. Вместо этого периодические выплаты считаются доходом в месяц их получения.

Бюджетирование доходов

Местные социальные службы используют процесс бюджетирования для определения учётной стоимости дохода заявителя. Бюджетирование отличается в зависимости от категории Medicaid. Следующая методология составления бюджета применяется к лицам, получающим Medicaid по категории SSI-Related (т. е. лицам в возрасте 65 лет и старше, слепым или имеющим инвалидность) и по программе Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями. Хотя методология составления бюджета та же, люди, участвующие в программе Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями, не могут тратить свой избыточный доход, чтобы получить право на участие в программе.

1. Рассчитайте учитываемый незаработанный доход физического лица:
   1. Вычтите из незаработанного дохода индивидуума $20,00, не учитываемых при расчете общего дохода. Если незаработанный доход составляет менее $20.00, то оставшаяся часть вычитается как первый вычет из заработанного дохода (см. Шаг 2.a.). ниже). Этот общий запрет на доход не применяется к лицам, находящимся в DC, ICF/IID, SRU или домах престарелых.
   2. Вычитайте взносы на медицинское страхование, если они выплачиваются из нетрудовых доходов.
   3. Если премия медицинского страхования больше суммы незаработанного дохода, оставшегося после Шага 1, остаток суммы премии медицинского страхования вычитается из суммы заработанного дохода. Обратитесь к Шагу 2.g.
2. Рассчитайте учитываемый заработанный доход физического лица:
   1. Если к незаработанному доходу человека не удалось применить полную скидку на общий доход в размере $20,00 (шаг 1.a.), вычтите остаток скидки на общий доход в размере $20,00 из общего валового ежемесячного заработка. Помните, что эта скидка не применяется к лицам, находящимся в DC, ICF/IID, SRU или домах престарелых.
   2. Вычтите из оставшейся общей суммы валового месячного заработка исключение в размере $65,00.
   3. Если у человека есть расходы на работу, связанную с ухудшением здоровья (IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ), вычтите их после 65,00 долл.
   4. Вычитайте половину оставшегося заработанного дохода также в качестве исключения заработанного дохода.
   5. Если у человека есть расходы на работу вслепую (BWE)(https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#), вычитайте те, что после вычета половины.
   6. Если у человека есть утвержденный План по достижению самообеспечения (PASS), (https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#), вычтите сумму, помещенную на счет PASS.
   7. Если у человека есть страховые взносы на медицинское страхование, которые не были полностью вычтены из незаработанного дохода, вычтите их.
3. Сложите учитываемый нетрудовой доход и учитываемый заработанный доход, чтобы рассчитать общий учитываемый ежемесячный доход человека.
4. Сравните общий учитываемый ежемесячный доход человека с применимым уровнем дохода по программе Medicaid.

Для человека, имеющего отношение к SSI, сумма, превышающая уровень дохода по программе Medicaid, является ежемесячной суммой расходов. Если человек, получающий SSI, имеет доход от работы, он может захотеть рассмотреть возможность участия в программе Medicaid Buy-In для работающих людей с инвалидностью, которая позволяет людям сохранить покрытие Medicaid при более высоком уровне дохода.

Medicaid Программа "Избыточный доход" (Spenddown или Surplus Income Program)

Лицам, имеющим отношение к SSI (т.е. в возрасте 65 лет и старше, слепым или инвалидам), которые не имеют права на покрытие Medicaid, поскольку их доход превышает уровень Medicaid для их жилищной ситуации, должна быть предоставлена возможность получить покрытие с уменьшением расходов. Для получения права медицинские расходы человека должны быть равны или превышать сумму его «избыточного дохода».

Под избыточным доходом понимается часть учитываемого совокупного ежемесячного дохода, которая превышает уровень, установленный программой Medicaid для данной жизненной ситуации. Для участия лицо выплачивает часть своего избыточного дохода (или несёт расходы, равные или превышающие их сумму) на ежемесячные медицинские расходы. Это позволяет снизить доход до уровня Medicaid, и Medicaid оплачивает оставшиеся покрытые медицинские расходы за этот месяц.

Medicaid использует 6-месячный отчетный период для расчета избыточного дохода человека. В течение этого периода человек должен получить временное право на участие в программе Medicaid. Покрытие может быть одобрено на срок от 1 до 6 месяцев этого периода.

После уведомления о наличии ситуации с избытком дохода человек, его представитель или управляющий по уходу должны разработать план, чтобы обеспечить выполнение ежемесячных расходов и чтобы LDSS была уведомлена как можно раньше в месяце. Возможно, потребуется связаться с LDSS, чтобы убедиться, что покрытие действует. Если медицинские расходы человека не соответствуют или превышают сумму расходов, он сохраняет временное право на участие в программе Medicaid, но покрытие не утверждается и услуги не оплачиваются.

К медицинским расходам, которые могут быть использованы в рамках сокращения расходов, относятся:

• Любые услуги, предоставляемые OPWDD или некоммерческим агентством, оплачиваемые по программе Medicaid, за которые установлен тариф или плата, например, координация ухода, услуги по программе Waiver, клиники и дневное лечение (услуги по программе Waiver могут использоваться для целей снижения расходов, только если человек включен в программу HCBS Waiver).
• Медицинские или стоматологические расходы или выплаты врачам, терапевтам, медсестрам, персональным сиделкам и помощникам по дому (по требованию врача)
• Разумные транспортные расходы для получения необходимых медицинских услуг
• Законопроекты о рецептурных лекарствах
• Платежи за хирургические принадлежности, медицинское оборудование, протезы, слуховые аппараты и очки (по предписанию врача)
• Расходы на услуги мануальной терапии (и другие не покрываемые медицинские услуги)
• Расходы на некоторые безрецептурные препараты и медицинские принадлежности, такие как бинты и перевязочные средства, если они назначены врачом и/или необходимы по медицинским показаниям

Чтобы полностью избежать сокращения расходов, обратитесь к приведенным ниже разделам о программе Medicaid Buy-In для работающих людей с инвалидностью, составлении бюджета DAC (Disabled Adult Child) или используйте траст дополнительных потребностей или объединенный траст, чтобы исключить или уменьшить сумму дохода.

Люди могут выбрать один из двух способов покрытия расходов:

• Путем осуществления медицинских расходов, равных или превышающих сумму превышения дохода: Человек может получить право на амбулаторное лечение и услуги Medicaid в любом месяце, когда у него есть медицинские счета, равные или превышающие сумму ежемесячных расходов, если он представит эти счета в районный офис Medicaid. Если человек предъявляет оплаченные или неоплаченные медицинские счета, равные или превышающие сумму превышения месячного дохода, он может получить покрытие Medicaid на все остальные амбулаторные услуги, соответствующие критериям, за этот месяц. В этом случае амбулаторное покрытие предоставляется ежемесячно.
  
  Человек может получить право на полное покрытие Medicaid (стационарное и амбулаторное) в течение 6 месяцев, если он оплатит медицинские счета на сумму, равную 6 месяцам ежемесячного избыточного дохода, и представит эти счета в офис Medicaid.
  
  Медицинские расходы должны быть понесены для их внесения в расходование. Человек может предоставить округу Medicaid комбинацию счетов (оплаченных или неоплаченных), чтобы соответствующие счета были зачтены в счет его избыточного дохода. Расходы, понесенные на необходимые медицинские и коррекционные услуги, признанные в соответствии с законодательством штата, независимо от того, покрываются они программой Medicaid или нет, могут быть вычтены из дохода.
• Предварительно перечислив излишки дохода непосредственно в округ Medicaid: Это называется программой Pay-In и сродни покупке медицинской страховки. Чтобы получить страховку, человек предварительно перечисляет свой ежемесячный сверхдоход в округ Medicaid. Лицо может выбрать предоплату на период от 1 до 6 месяцев. Для периодов оплаты менее 6 месяцев амбулаторное покрытие разрешено только на месяц после того, как платеж за месяц произошёл. Если человек выплачивает всю сумму превышения дохода за 6-месячный период, ему предоставляется полное покрытие Medicaid на этот период.

Чтобы создать эффективную систему распределения расходов для отдельного лица, необходимо учитывать следующее:

• Если у человека есть достаточные медицинские расходы, которые могут быть использованы в счет снижения расходов, и предоставляются ли эти услуги OPWDD, некоммерческим агентством и/или другим поставщиком.
• Кому должна быть произведена выплата (т.е. одному или нескольким поставщикам услуг, OPWDD и/или местному округу Medicaid)
• Выполнить ли требование о сокращении расходов, используя программу сокращения расходов или участвуя в программе Pay-In (см. выше).

Примеры расходования средств можно найти на сайте: Примеры расчетов

Программа Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями (MBI-WPD)

Программа MBI-WPD разработана для того, чтобы побудить людей с инвалидностью начать работать, вернуться к работе или зарабатывать больше. Он гарантирует, что работающие люди с ограниченными возможностями, имеющие на это право, смогут сохранить или получить покрытие Medicaid на необходимые им услуги. При подаче заявления на Medicaid работающие люди получат разъяснения о программе MBI-WPD в соответствующем LDSS. Лица, начавшие работать после последнего продления сертификата, получат разъяснения по программе MBI-WPD при переаттестации. Эти уведомления помогут им принять взвешенное решение об участии в программе MBI-WPD.

Часто задаваемые вопросы, набор инструментов и самоопрос, позволяющий выяснить, имеет ли человек право на участие в программе, можно найти в разделе "Объяснение программы Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями":

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf.

Право на участие в программе MBI-WPD может быть предоставлено следующим лицам:

• в возрасте от 16 до 65 лет, и
• работать (и платить соответствующие налоги), и
• не проживают в доме престарелых, ICF/IID, малом жилом отделении или центре развития, и
• соответствуют определению инвалидности, данному Администрацией социального обеспечения.

Если ранее не было проведено определение инвалидности, то может потребоваться его проведение. В дополнение к этим требованиям критериям приемлемости, учитываемый доход и ресурсы человека должны находиться в пределах программы.

В рамках программы MBI-WPD люди могут иметь доход до 250% от федерального уровня бедности. Эти суммы могут меняться ежегодно. Текущую информацию о доходах и активах можно найти на сайте: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/.

В настоящее время Департамент здравоохранения не взимает страховой взнос за покрытие через MBI-WPD. В конечном счете, они начнут взимать страховые взносы с участников программы MBI-WPD, чей учитываемый доход составляет от 150% до 250% от федерального уровня бедности (FPL). Если доход человека превышает 250% от FPL, он не имеет права на получение MBI-WPD.

Если у человека есть медицинское страхование через работодателя, ему следует обсудить это с LDSS или местным FBEAM перед подачей заявки на покрытие MBI-WPD. Medicaid может покрыть стоимость страхового взноса за человека. Если у человека есть семейное покрытие, он должен знать, что семейное покрытие не предоставляется через MBI-WPD. Покрытие супруга и детей человека может быть доступно через NYSOH, биржу здравоохранения штата Нью-Йорк по адресу: https://нистата здоровья.ny.gov.

Все участники MBI-WPD изначально зачислены в базовую группу. Они могут быть переведены в группу улучшения Medicaid, если их состояние улучшится по медицинским показаниям. Большинство людей, обслуживаемых OPWDD и её некоммерческими организациями, останутся в Базовой группе из-за особенностей их ограничений. Если в ходе регулярного непрерывного пересмотра инвалидности (CDR) состояние человека будет признано улучшенным с медицинской точки зрения, он получит уведомление от Medicaid. Участники группы по медицинскому улучшению должны соответствовать дополнительным требованиям программы, включая работу не менее 40 часов в месяц и зарабатывать не менее федеральной минимальной зарплаты.

Люди, сомневающиеся в том, стоит ли им подавать заявление на MBI-WPD вместо того, чтобы претендовать на категорию, связанную с SSI, с сокращением расходов, должны связаться с местным округом Medicaid или FBEAM, прежде чем подавать заявление. Люди, получающие SSI, не имеют права на MBI-WPD, поскольку у них уже есть полное покрытие Medicaid.

Заявки на льготный период MBI-WPD

Лицу, участвующему в программе MBI-WPD и временно прекратившему работу, может быть предоставлен льготный период для продолжения участия в программе, в зависимости от причины прекращения работы. Льготный период может быть предоставлен, если изменилось состояние здоровья человека, из-за чего он временно не может выполнять свои рабочие обязанности, или если он потерял работу из-за обстоятельств, в которых он не виноват (например, увольнение, увольнение из-за проблем с поведением, связанных с инвалидностью).

Людям могут быть предоставлены до шести месяцев льготного периода в течение 12 месяцев. Шестимесячный лимит может включать несколько льготных периодов, при условии, что общий срок льготного периода не превышает шести месяцев. Во время льготных периодов человек сохраняет право на участие в программе Medicaid через MBI-WPD. Если человек не возвращается к работе после исчерпания шестимесячного лимита или если в какой-то момент льготного периода определяется, что он не сможет или вообще не может вернуться к работе, он не имеет права продолжать участие в MBI-WPD. Чтобы подать заявку на льготный период, человек или его менеджер по уходу должны подать запрос в соответствующий округ Medicaid. Формы запроса на льготный период необходимо получить в местном округе.

Примеры MBI - WPD можно найти здесь: Примеры расчетов для Medicaid и SSI 

Некоторые люди могут сохранить покрытие Medicaid после потери права на SSI. Когда действие SSI прекращается, покрытие Medicaid продолжается до тех пор, пока не будет принято отдельное решение о праве на получение Medicaid. Это определение должно быть завершено к концу календарного месяца, следующего за месяцем, в котором SSI был прекращён. Для любой из этих программ расширения человек должен продолжать соответствовать стандартам инвалидности и ресурсов SSI.

Поправка об огурцах

Поправка Пикля позволяет человеку продолжать получать Medicaid, если он потерял SSI из-за корректировки стоимости жизни в системе социального обеспечения (COLA).

Для сохранения права на программу Medicaid в соответствии с поправкой Пикл человек должен соответствовать следующим критериям:

• В любое время после апреля 1977 года человек имел право одновременно на получение Supplemental Security Income (SSI) и Social Security Retirement, Survivors, or Disability (RSDI), а затем лишился права на SSI из-за корректировки стоимости жизни в Social Security; и
• В настоящее время лицо имеет право на получение RSDI и получает ее; и
• Лицо имело бы право на получение SSI, если бы не учитывались надбавки социального обеспечения RSDI COLA, полученные с последнего месяца, когда оно получало и RSDI, и SSI; и
• Человек должен проживать в индивидуальной альтернативной резиденции (IRA), муниципальной резиденции (CR), доме семейного ухода (FC) или у себя дома.

Если человек теряет право на участие в программе Pickle из-за того, что его ресурсы превышают лимит SSI, его право на участие в программе Pickle может быть восстановлено после того, как его ресурсы станут меньше лимита SSI. Такое восстановление не имеет временных ограничений. Если человек признан нетрудоспособным, он немедленно теряет право на участие в программе Pickle.

Огуречное бюджетирование Пример можно найти на сайте: Примеры расчетов.

Если человек теряет право на составление бюджета Pickle из-за того, что его ресурсы превышают лимит SSI, но при этом он работает, рассмотрите возможность подачи заявления на участие в программе Medicaid Buy-In для работающих инвалидов. Если они не работают, пересмотрите управление ресурсами раздел данного пособия.

Составление бюджета Pickle также позволяет оплачивать через New York State страховой взнос по части B программы Medicare, что может привести к увеличению ежемесячного чистого дохода. Поскольку люди с бюджетом Pickle автоматически могут участвовать в этой программе как часть группы «первоначального взноса», подачи заявки не требуется. Если это не было сделано автоматически, предоставьте ответственному округу Medicaid подтверждение того, что человек имеет право на участие в программе Pickle budgeting, и попросите добавить его в список тех, за кого New York State будет платить страховой взнос по части B Medicare.     

Взрослый ребенок-инвалид (DAC) Получатели пособий по социальному обеспечению

Люди, лишившиеся пособия SSI в результате первоначального получения пособия Social Security по трудовой книжке родителя или последующего увеличения пособия Social Security, могут сохранить свою страховку Medicaid.

Чтобы иметь право на получение Medicaid в качестве DAC, все перечисленные ниже условия должны быть верны для данного человека:

• Быть не моложе 18 лет
• Имели право на получение SSI на основании слепоты или инвалидности
• Ослеп или стал инвалидом до достижения 22 лет
• потеряли SSI 1 июля 1987 года или после этой даты в связи с первоначальным правом на получение или увеличением пособий SSA для взрослых детей-инвалидов
• Продолжать соответствовать всем остальным требованиям SSI
• Проживание в индивидуальной альтернативной резиденции (IRA), муниципальной резиденции (CR), доме семейного ухода (FC) или дома

Для лица, потерявшего право на SSI в связи с первоначальным получением пособия DAC или увеличением пособия DAC, при определении права на Medicaid используется сумма DAC, полученная в месяц, предшествующий месяцу прекращения права на SSI. Человек может быть восстановлен для специального бюджетирования DAC (после того, как он потерял его из-за несоответствия требованиям по ресурсам SSI) в любой месяц, когда он снова соответствует требованиям для получения SSI.

Если человек теряет право на составление бюджета DAC из-за того, что его ресурсы превышают лимит SSI, но при этом он работает, рассмотрите возможность подачи заявления на участие в программе Medicaid Buy-In для работающих инвалидов. Если они не работают, пересмотрите управление ресурсами раздел данного пособия.

Составление бюджета DAC также позволяет оплачивать через сайт New York State страховой взнос по части B программы Medicare, что может привести к увеличению ежемесячного чистого дохода. Поскольку люди с бюджетом DAC автоматически имеют право участвовать в этой программе в составе группы «первоначального взноса», подачи заявки не требуется. Если это не было сделано автоматически, предоставьте ответственному округу Medicaid подтверждение того, что человек имеет право на получение бюджета DAC, и попросите добавить его в список тех, за кого New York State будет платить страховой взнос по части B Medicare. 

Примеры бюджетирования DAC можно найти на сайте: Примеры расчетов.

Раздел 1619(b): Покрытие Medicaid для работающих людей, потерявших SSI

Получатели SSI часто беспокоятся, что потеряют Medicaid, если выйдут на работу. Раздел 1619(b) Закона о социальном обеспечении обеспечивает определенную защиту этих людей, продолжая предоставлять им программу Medicaid, если они потеряли выплаты SSI из-за заработка. Чтобы получить право на непрерывное покрытие Medicaid, человек должен соответствовать всем следующим критериям:

• Имеют право на получение денежной выплаты SSI в течение как минимум одного месяца
• По-прежнему соответствуют требованиям по инвалидности
• По-прежнему отвечают всем другим требованиям SSI, не связанным с инвалидностью
• Нужны льготы по программе Medicaid, чтобы работать
• Имеют валовой доход, недостаточный для замены SSI, Medicaid и финансируемых государством услуг по уходу за больными

Получатель SSI, лишившийся денежных выплат SSI из-за высокого заработка, может иметь право на получение Medicaid, если он соответствует требованиям 1619(b). SSA использует пороговую сумму, чтобы определить, достаточно ли высок заработок человека для замены его пособий SSI и Medicaid. Пороговые суммы обновляются ежегодно и публикуются в Красной книге SSA. (https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). Человек, потерявший право на получение 1619(b) из-за высокой зарплаты, может попросить SSA рассчитать персонифицированный порог, используя фактические медицинские расходы человека.

Если ресурсы лица 1619(b) превышают уровень ресурсов SSI (в настоящее время 2000 долларов) в течение года или дольше, статус лица 1619(b) навсегда прекращается, и действие программы Medicaid заканчивается. Если человек больше не имеет права по статье 1619(b) из-за ограниченных ресурсов, он может подать заявку на программу MBI-WPD.

Если лицо перестает соответствовать требованиям, предъявляемым к инвалидам, статус 1619(b) немедленно прекращается. Кроме того, если станет очевидно, что Medicaid больше не нужна человеку для работы, статус 1619(b) прекратится.

Люди, получающие Medicaid в статусе 1619(b), как и при составлении бюджета DAC и Pickle, имеют право на оплату страхового взноса по части B программы Medicare штатом Нью-Йорк.

Получение услуг

После авторизации Medicaid получатель получит постоянную пластиковую идентификационную карточку New York State Benefits Identification Card, которую необходимо предъявлять при получении медицинских услуг у поставщика, включенного в программу Medicaid:

Эта карта предоставляет поставщику идентификационную информацию, необходимую для подтверждения права получателя на дату вручения. Поставщик также сможет определить, существует ли Medicare или другое медицинское страхование для оплаты услуги. Поскольку Medicaid является плательщиком последней инстанции, прежде чем выставлять счет за услугу Medicaid, необходимо использовать другие источники покрытия.

Карта содержит идентификационный номер человека, обычно называемый CIN. Эти данные и номер дела являются персональной информацией и должны предоставляться только тем лицам, у которых есть подтвержденная необходимость в получении информации, связанной с HIPAA.

Потеря карты Medicaid

Чтобы заказать новую идентификационную карту Medicaid Client Benefit Identification Card, если человек зарегистрирован на Medicaid через New York State of Health, обратитесь в колл-центр по телефону (855) 355-5777. Если человек получает Medicaid через местный департамент социального обслуживания (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm), позвоните или посетите этот офис.

В Нью-Йорке позвоните по номеру 311, чтобы связаться с NYC HRA, или позвоните в HRA Medicaid Helpline по телефону (888) 692-6116, чтобы заменить карточку Medicaid. Также существует онлайн-форма запроса: https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340.

При выдаче лицу новой карты CBIC все ранее выданные карты аннулируются.

Услуги за пределами штата

Medicaid покрытие может быть предоставлено для услуг, необходимых за пределами New York State, если поставщик за пределами штата также является поставщиком New York State Medicaid . Перед поездкой за пределы штата получателю Medicaid или его представителю следует узнать у медицинского учреждения, услугами которого он хотел бы воспользоваться, принимает ли оно New York State Medicaid. Если поставщик услуг не принимает NYS Medicaid, но хотел бы это сделать, он может зарегистрироваться на сайте:

https://www.emedny.org/info/providerenrollment/.

Транспорт

Запросы на предварительное одобрение должны подаваться в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (DOH), с которым заключен контракт на предоставление транспортных услуг https://www.medanswering.com/.

Это не относится к программам или резиденциям, в которых транспорт включен в тариф (например, IRA, CR, DC, ICF/IDD), за исключением случаев, когда речь идет об экстренной транспортировке или когда врач назначает специальный транспорт - в этих случаях необходимо получить предварительное разрешение, чтобы Medicaid оплатила заявку на транспортировку.

Переаттестация/продление

Охват программой Medicaid лица, не имеющего права на получение SSI, должен переаттестовываться не реже одного раза в год. Некоторые люди будут автоматически переаттестированы на основе критериев, установленных Департаментом здравоохранения. Если не имеет права на автоматическое исправление, лицо или его уполномоченный представитель обязаны заполнить форму повторной сертификации и предоставить все необходимые документы.

Некоторым людям не требуется предоставлять документы для продления Medicaid. Получатели SSI, включенные в программу HCBS Waiver и получившие право на покрытие по месту жительства с долгосрочным уходом по месту жительства, не обязаны предоставлять документы, но должны подтвердить изменения в доходах, ресурсах и месте жительства во время продления Medicaid.

Существует упрощенная форма продления Medicaid, которую можно отправить по почте. Сформированная на компьютере форма Medicaid Renewal (Recertification) отправляется по почте получателю и/или уполномоченному представителю с сопроводительным письмом, в котором сообщается, что срок действия страхового покрытия истекает. В письме объясняется необходимость вернуть заполненную форму продления с актуальной информацией и документами, если это необходимо, в соответствующую LDSS. Также используется бумажная версия продления.

Ответ на любой запрос на ресертификацию Medicaid до истечения срока, указанного в форме, является обязательным. Невыполнение этого требования может привести к прекращению действия программы Medicaid.

Сообщение об изменениях на Medicaid

Человек или его уполномоченный представитель должен уведомить округ Medicaid об изменениях, которые могут повлиять на право на получение или покрытие Medicaid. Изменение должно быть сообщено в течение десяти дней после окончания месяца, в котором произошло изменение. В отчёте должны быть указаны имя журналиста, имя, CIN и номер дела, а также факты о изменении и дата изменения.

Ниже приведены примеры изменений, о которых лицо или представитель должны сообщить:

• Изменение адреса
• Изменение жилищных условий
• Изменение в доходах
• Изменение в ресурсах
• Изменение в прочем медицинском страховании
• Смерть человека
• Смерть супруга (супруги) или кого-либо из членов семьи
• Изменение семейного положения
• Изменение гражданства или иммиграционного статуса
• Изменение помощи в оплате расходов на проживание от друзей или родственников
• Поступление в учреждение или выписка из него (больница, дом престарелых, тюрьма или колония)
• Отсутствие в штате более 30 дней подряд
• Медицинское улучшение или другое изменение состояния инвалидности
• Возвращение на работу, потеря работы или уход с работы
• Изменения в ИРВЭ
• Изменение ассоциированного имени

Переезды из округа в округ (Люберто)

Когда человек переезжает из одного округа в другой, отправляющий округ (округ, из которого переезжает человек) продолжает покрытие Medicaid в течение полного месяца после месяца, когда он был уведомлен получателем Medicaid о переезде. Принимающий округ (округ, в который переезжает человек) открывает покрытие Medicaid на основании срока действия разрешения, выданного первоначальным округом (обычно 12 месяцев). Получающий округ сохраняет покрытие Medicaid открытым до следующей плановой ресертификации Medicaid или в течение минимум четырех месяцев.

Для применения этой политики получатели Medicaid должны письменно уведомить свой округ о переезде и новом адресе.  Политика не применяется к следующим категориям:

• получатели дополнительного дохода (существует автоматизированный процесс перевода покрытия в принимающий округ)
• Люди, переезжающие из учреждений хронического ухода (например, ICF/IDD, больница, психиатрический центр или дом престарелых)
• Люди, помещаемые в места проживания, где OPWDD (округ 98) или OMH (округ 97) являются округом Medicaid

Лицам, относящимся к двум последним категориям, возможно, придется повторно подавать заявление в принимающий округ, и для получения дополнительной информации следует обратиться в этот округ в письменном виде.

Переход из NYSoH в местный округ

Дети, являющиеся получателями услуг по программе OPWDD HCBS, должны передать свои дела Medicaid из NYSoH в местный округ. Это поможет предотвратить автоматическое увольнение или изменения в их деле, которые также могут повлиять на их услуги по отказу от HCBS. Переходы можно осуществлять, связавшись с командой перехода Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк по адресу [электронная почта защищена]и предоставив следующую информацию:

• Имя лица
• DOB
• CIN
• Номер счета или дела
• Тип услуги (услуг) в рамках программы Waiver
• Документация по программе HCBS Waiver

Документация по программе HCBS Waiver может представлять собой уведомление о решении или письмо о представлении от FBEAM или письменное уведомление от DDRO о том, что человек является заявителем на программу HCBS Waiver, запрашивающим определенные услуги, и имеет заполненное заявление на программу HCBS Waiver в файле, ожидающем одобрения Medicaid.

Если человек не согласен с отказом в приеме заявления, прекращением покрытия или сокращением льгот, он имеет право обжаловать это решение. Заявитель может потребовать проведения местной конференции, справедливого слушания или того и другого.

Цель местной конференции — пересмотреть предоставленную информацию, обсудить основы решения, ответить на вопросы и попытаться устранить возможные недоразумения. Если сотрудник определяет, что было принято неверное решение, составляется исправленное уведомление, которое передается заявителю, и предпринимаются необходимые действия для активации или корректировки покрытия Medicaid.

Если необходимо провести справедливое слушание, соответствующее ходатайство должно быть подано в течение 60 дней с даты уведомления о принятом решении. Если запрос не будет получен Министерством здравоохранения к установленному сроку, Министерство здравоохранения может принять решение не рассматривать жалобу. Если запрос на справедливое слушание подан до вступления в силу уведомления о решении (в течение 10 дней), покрытие Medicaid, если оно уже действует, должно быть продолжено без изменений до вынесения решения о справедливом слушании.

Запрос на проведение справедливого слушания

Лица могут потребовать справедливого слушания, обратившись в суд: 

• Позвонив по бесплатному номеру штата: (800) 342-3334
• Факс: (518) 473-6735
• Онлайн: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
• Письмо по адресу: Отдел справедливых слушаний, Управление штата Нью-Йорк по вопросам временной помощи и помощи инвалидам, абонентский ящик 1930, Олбани, Нью-Йорк 12201

Дополнительную информацию о справедливых слушаниях можно найти на сайте: https://fairhearinghelpny.org/.

Управляемая медицинская помощь - это система здравоохранения, которая координирует предоставление, качество и стоимость медицинской помощи для ее участников. Когда человек присоединяется к плану управляемого медицинского обслуживания, он выбирает врача, часто называемого врачом первичной медицинской помощи (PCP), который отвечает за координацию его медицинского обслуживания.

Medicaid Программа Managed Care (MMC) предлагает многим New Yorkers возможность выбрать план медицинского обслуживания Medicaid, в котором основное внимание уделяется профилактике заболеваний. В большинстве округов, если человек имеет право на участие в программе Medicaid, он обязан присоединиться к плану медицинского обслуживания. Существуют некоторые исключения из обязательной регистрации (см. раздел Регистрация в программе Medicaid Managed Care ниже). В большинстве офисов LDSS можно записаться в программу MMC через организацию медицинского обслуживания (HMO), клинику, больницу или группу врачей. После присоединения к программе медицинского страхования люди должны пользоваться услугами участвующих поставщиков медицинских услуг (врачей, терапевтов и т. д.) для получения доступа к медицинским услугам.

Услуги, покрываемые в рамках управляемой программы Medicaid

Программа Medicaid Managed Care (MMC) покрывает большинство необходимых человеку услуг, включая все профилактические и первичные услуги, стационарное лечение и уход за глазами. Люди, пользующиеся планами управляемого обслуживания, могут использовать свою карточку участника программы Medicaid для получения услуг, которые план не покрывает (вычеркнутые услуги).

Примечание: лица, включенные в MMC, могут получать CCO и быть включенными в программу HCBS Waiver.

Регистрация в системе управляемого медицинского обслуживания Medicaid

Запись в MMC обязательна, если человек не соответствует критериям освобождения или исключения. Освобожденные люди могут выбрать, поступать ли им в MMC. Исключенные люди не могут быть зачислены в MMC, а если они уже зачислены, то должны быть отчислены.

В настоящее время следующие люди освобожденный:

• Лица, включенные в программу OPWDD HCBS Waiver
• Лица, зачисленные в программу помощи детям
• Лица, включенные в программу помощи при ТБИ
• Люди с характеристиками и потребностями, схожими с теми, кто включен в программу Children's Waiver, HCBS Waiver или проживает в ICF или DC (обычно называемые "похожими").
• Коренные американцы

Люди, проживающие в ICF/IID, DC и SRU, получающие одновременно Medicaid и Medicare (dual eligibles), а также люди, имеющие комплексное медицинское страхование третьей стороны, в настоящее время исключено от MMC.

Бенефициары SSI должны выбрать план в течение 90 дней после получения рассылки об управляемом обслуживании Medicaid. Люди, которые не выберут медицинский план в течение этого срока, автоматически будут назначены в медицинский план. New York State заключила договор с брокером по регистрации, чтобы помочь людям выбрать план управляемого медицинского обслуживания. С программой New York Medicaid Choice (NYMC), также называемой Maximus, можно связаться по телефону: 1-800-505-5678 или https://www.nymedicaidchoice.com/

Дополнительную информацию об управляемом обслуживании Medicaid можно найти на сайте:

https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/

OPWDD & Управляемая программа Medicaid

По состоянию на 2021 год OPWDD планирует сотрудничать с несколькими планами управляемой медицинской помощи, обслуживающими людей с нарушениями развития и их семьи. Первоначальное зачисление в эти планы будет добровольным, но со временем вышеуказанные исключения будут сняты. Через год OPWDD ожидает, что те, кто не исключен из системы управляемого медицинского обслуживания Medicaid (см. выше), будут включены в систему управляемого обслуживания. 

По мере того, как OPWDD и те, кого мы обслуживаем, все дальше продвигаются в области управляемого обслуживания, текущая информация будет размещаться на веб-сайте OPWDD.

Планы управляемого долгосрочного ухода (MLTC) отличаются от MMC, и важно, чтобы люди и поставщики услуг понимали эти различия. В то время как планы MMC, как описано выше, будут оплачивать услуги OPWDD или позволят взимать плату за эти услуги, планы MLTC не будут оплачивать какие-либо услуги OPWDD. Лица, желающие зарегистрироваться в плане MLTC, должны выбрать между услугами OPWDD и услугами, покрываемыми планом MLTC, поскольку они не могут быть зачислены на оба плана одновременно. 

Чтобы определить, включен ли человек в программу Managed Long Term Care или Mainstream Managed Care, посмотрите на код плана в ePACES и сравните его с таблицей, размещенной на сайте DOH по адресу:

https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf. 

PACE (Программа комплексного ухода за пожилыми людьми)

Программы комплексного ухода за пожилыми людьми (PACE) являются одним из видов MLTC. Люди не могут быть зачислены как в PACE, так и в OPWDD HCBS Waiver. Информацию о PACE можно найти по адресу:

Программа комплексного ухода за пожилыми людьми | Medicaid

Программы комплексного ухода за пожилыми людьми | Medicaid

Планы, обслуживающие лиц, имеющих право на участие в программах Medicaid/Medicare

Планы, обслуживающие только лиц, имеющих право на участие в программе Medicaid

1 – Лицо, получающее LTSS, обязано зарегистрироваться в плане управляемого долгосрочного ухода. 
2 – HARP & HIV SNP являются альтернативными планами только по Medicaid для квалифицированных лиц, которые в противном случае обязательно зачислены в основную управляемую медицинскую помощь.
3 – «Комплексный» — это пакет медицинских льгот, включающий острые стационарные и амбулаторные услуги, аптеку, LTSS и управление уходом.
4 – Лица, имеющие право на IDD, также должны соответствовать стандартным требованиям, указанным выше в каждом типе плана управляемой медицинской помощи.

Child Health Plus (CHPlus) - это бесплатная или недорогая медицинская страховка New York Stateдля детей в возрасте до 19 лет, не имеющих права на получение Medicaid. Зачисленные дети получают уход через планы управляемой медицинской помощи. В рамках CHPlus нет компонента оплаты за услугу, и услуги OPWDD не покрываются. Информация о CHPlus включена здесь, поскольку она может быть полезна для членов семей людей, обслуживаемых OPWDD.

В зависимости от дохода семьи, ребенок, не имеющий права на Medicaid, может претендовать на Child Health Plus. Информацию об этой программе можно получить по телефону 1-800-698-4KIDS (1-800-698-4543) и спросив о Child Health Plus. Информацию, включая таблицы доходов и покрытия, можно также найти на сайте Департамента здравоохранения New York State:

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

Процесс подачи заявки

Подать заявку на участие в программе Child Health Plus можно через веб-сайт New York State of Health (NYSOH) по адресу https://nystateofhealth.ny.govЧтобы определить, какое покрытие получит человек и доступна ли помощь в оплате покрытия, может быть запрошена следующая информация:

• Номера социального страхования (или номера документов для легальных иммигрантов, которым нужна медицинская страховка)
• Даты рождения
• Информация о работодателе и доходах каждого члена семьи
• Номера полисов всех действующих медицинских страховок
• Информация о любом медицинском страховании, связанном с работой, доступном для семьи

Помощь в процессе подачи заявления можно получить через личных помощников (IPA), навигаторов и сертифицированных консультантов по подаче заявлений (CAC), которые проходят обучение и сертификацию в Департаменте здравоохранения штата Нью-Йорк.

IPAs/Navigators предоставляют личную помощь в регистрации для тех, кто хотел бы получить помощь в подаче заявления на медицинское страхование через Marketplace. Помощь оказывается бесплатно в удобных для вас населенных пунктах. Список мест расположения сайтов IPA/Navigator можно найти на сайте:

 https://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations

Они также обучены оказывать помощь в регистрации на сайте Marketplace и могут работать в таких учреждениях, как больницы, поликлиники, поставщики услуг и медицинские планы. Дополнительную информацию о CAC, в том числе о том, где они расположены, можно получить по телефону 1-855-355-5777.

Процесс преобразования

Если ребёнок с покрытием Child Health Plus нуждается в услугах OPWDD, сообщите о своём случае переходному подразделению Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк (см. выше). Они помогут перевести дело из CHP в окружную службу LDSS для получения страховки Medicaid.