Пособие по разработке льгот: Medicaid

В следующем разделе приведены ссылки на различные веб-страницы для справки. Обратите внимание, что адреса веб-страниц часто меняются, и хотя на момент выпуска данного пособия адреса были точными, если вы не можете перейти на какую-либо из веб-страниц по указанным ссылкам, пожалуйста, зайдите на главный сайт Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ и перейдите к нужной вам информации.

Medicaid - это программа медицинского страхования, управляемая Департаментом здравоохранения штата Нью-Йорк (DOH) через местные отделы социальных служб (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm). Medicaid предоставляет медицинское страхование людям с низкими доходами, детям, людям в возрасте (65 лет и старше), слепым и/или инвалидам, а также другим жителям Нью-Йорка, имеющим на это право. Medicaid оплачивает услуги OPWDD для жителей Нью-Йорка с нарушениями развития. 

Право на получение Medicaid основывается как на финансовых, так и на нефинансовых факторах. Поскольку Medicaid - это программа, основанная на потребностях, люди должны соответствовать определенным требованиям по доходам и ресурсам, чтобы получить право на участие в программе. Основными категориями, используемыми для лиц, обслуживаемых OPWDD и его агентствами-поставщиками, являются:

• Получатели Supplemental Security Income (SSI): Люди, получающие SSI и автоматически имеющие право на получение Medicaid (критерии получения см. в разделе о SSI).
• SSI-Related: Люди, которые не получают SSI, но являются слепыми, инвалидами или людьми в возрасте 65 лет и старше и соответствуют стандартам Medicaid
• Программа Medicaid Spenddown (Программа избыточного дохода): Люди, у которых доход больше, чем позволяет программа Medicaid, но которые соответствуют другим стандартам права на Medicaid
• MBI-WPD: работающие люди могут иметь право на участие в программе Medicaid Buy-In Program for Working People with Disabilities (MBI-WPD), позволяющей им получать доход выше пределов, установленных для получателей SSI или категорий, связанных с SSI.

Все эти программы рассматриваются ниже. Существуют стандартные требования для получения права на участие в программе Medicaid; однако существуют программы для лиц, чей доход или ресурсы превышают стандартные уровни. Ожидается, что люди будут подавать заявления на получение Medicaid, даже если они не соответствуют требованиям, исходя из их дохода или ресурсов. 

После того как человек или его уполномоченный представитель подаст заявление на получение Medicaid, он должен пользоваться услугами поставщиков, включенных в программу Medicaid, поскольку Medicaid оплачивает услуги только таких поставщиков. Medicaid не будет платить поставщикам, которые не принимают Medicaid. 

Сроки выполнения действий, связанных с пособиями, включая подачу заявления на получение пособий и сообщение об изменениях, имеют решающее значение. Любые запросы или корреспонденция из округа Medicaid должны направляться незамедлительно. Если кто-то, кроме самого человека, подает заявление на получение Medicaid и хочет получать корреспонденцию или уведомления от Medicaid, связанные с его делом, он может попросить местный DSS добавить его имя и адрес в раздел "Связанное имя" дела Medicaid.  

Персоналу по разработке льгот следует обратиться к блок-схемам в конце данного раздела, касающимся лиц без покрытия Medicaid и лиц, уже имеющих Medicaid. Эти схемы приведены для того, чтобы помочь определить необходимые действия в зависимости от статуса человека по программе Medicaid.

Категориальная пригодность: Medicaid и SSI

В штате Нью-Йорк лица, получающие Supplemental Security Income (SSI), автоматически имеют право на получение Medicaid. Когда получатели SSI подают заявление на SSI, их дело Medicaid должно быть автоматически открыто в соответствующем округе. Если Medicaid не открыт или человек переезжает из другого штата, человек или его представитель должны принести письмо о присуждении SSI в LDSS, чтобы Medicaid был открыт. Они также могут подать одностраничное заявление (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf) с копией письма.   

Хотя право на получение Medicaid автоматически предоставляется получателям SSI, лица, подающие заявление на SSI, должны также отдельно подать заявление на Medicaid, поскольку рассмотрение заявлений на SSI может занять до 6 месяцев. Выплаты SSI не имеют обратной силы. Выплаты SSI начинаются только через месяц после одобрения заявления. Medicaid, с другой стороны, может иметь обратную силу в течение 3 месяцев. Это означает, что Medicaid обычно может быть открыт до одобрения заявления SSI, если заявление подается одновременно. Существует также вероятность того, что человек может быть признан не имеющим права на SSI, но при этом иметь право на Medicaid; поэтому ожидание решения по SSI только продлевает период, в течение которого у человека нет покрытия Medicaid.

Категориальная пригодность: Медикейд и гражданство

В штате Нью-Йорк программа Medicaid доступна для граждан США и квалифицированных неграждан. Экстренное покрытие также доступно для лиц без документов или нелегальных иностранцев. Чтобы определить, имеет ли человек право на участие в программе, можно воспользоваться следующими ресурсами:

• Гражданство и иммиграционный статус - Категория граждан 1: граждане США - стр. 453.1 - 453.8a 
• Гражданство и иммиграционный статус - Удовлетворительный иммиграционный статус - стр. 454 - 455 
• Гражданство и иммиграционный статус - Прукол - страницы 455.37e - 455.37g 
• Гражданство и иммиграционный статус - Прукол - стр. 455.24 - 455.37d 
• Гражданство и иммиграционный статус - Недокументированные/нелегальные иностранцы - стр. 457 - 460 

Хотя в каждом округе штата Нью-Йорк есть офис Medicaid (LDSS), который обычно отвечает за обслуживание Medicaid для людей, проживающих в их округах, в штате Нью-Йорк также есть онлайн-рынок под названием New York State of Health (NYSoH). OPWDD управляет округом Медикейд на территории штата (округ 98), который обеспечивает покрытие Медикейд для большинства лиц, проживающих в государственных интернатных программах, и некоторых лиц, проживающих в некоторых некоммерческих учреждениях, независимо от округа, в котором они проживают. То, куда человек должен подавать заявление, зависит от различных критериев. Более подробную информацию см. в разделах ниже.
Если человек не получает SSI, он или его уполномоченный представитель должен подать заявление в ответственный округ Medicaid, чтобы получить Medicaid. Если человек подает заявление на SSI, рекомендуется одновременно подать заявление на Medicaid, поскольку Medicaid может иметь обратную силу в течение 3 месяцев, если человек имеет на это право. Существует также вероятность того, что человек будет признан не имеющим права на SSI, но имеющим право на Medicaid. Medicaid также покрывает медицинские счета за 3 месяца до даты подачи заявления на Medicaid, если эти счета:

• необходимы с медицинской точки зрения; и
• предоставляются услуги и в объемах, покрываемых Medicaid; и 
• от поставщиков, включенных в программу Medicaid.   

Штат здравоохранения Нью-Йорка (NYSoH)

Лица, получающие или желающие получать услуги по месту жительства, должны подавать заявление на покрытие в LDSS (см. ниже), а не через NYSoH. 

New York State of Health - это онлайновый рынок медицинского страхования штата Нью-Йорк, который позволяет жителям штата Нью-Йорк выбирать планы медицинского страхования, подавать заявки на страхование и определять право на получение субсидии, называемой авансовым налоговым кредитом на страховые взносы (APTC), для компенсации расходов на приобретение страховки через рынок. NYSoH также будет определять право на участие в программе Medicaid. 

Люди, которые не нуждаются в услугах OPWDD по месту жительства, могут подать заявление на медицинское страхование, включая Medicaid, через NYSoH по адресу: https://nystateofhealth.ny.gov/. Помощь можно получить, позвонив по телефону 1-855-355-5777, или обратившись к личному помощнику (IPA), сертифицированному консультанту по подаче заявлений (CAC) или навигатору. IPA, CAC и Navigators обучены и сертифицированы для оказания помощи частным лицам и малым предприятиям в процессе подачи онлайн-заявки. IPA и Navigators доступны в удобных общественных местах в каждом округе, а CAC могут работать в таких организациях, как больницы, клиники, поставщики услуг или медицинские планы.

Для получения очной помощи:
https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.

Район ответственности

Для людей с нарушениями развития в приведенной ниже таблице показано, в каких случаях Medicaid находится в ведении округа 98 OPWDD, а в каких - в ведении LDSS. Это зависит от места проживания и статуса по главе 621. 

Лица, соответствующие требованиям Главы 621, имеют как минимум пять лет непрерывного стационарного пребывания в государственном учреждении (т.е. центре развития или психиатрическом центре) с 29 июня 1969 года. Стационарный статус определяется как пребывание без выписки или освобождения из учреждения/ учреждений в течение 90 дней или более.

Ответственный район Медикейд

*Примите во внимание, что бывают случаи, когда лица, проживающие в переоборудованных домах на момент переоборудования, хотя и не имеют права на Главу 621, находятся в ведении Округа 98 до тех пор, пока они не переедут в другое место жительства. Это ограниченный круг лиц, и любые вопросы о статусе главы 621 следует направлять в местный Финансовые льготы & Помощь в получении пособий & Управление.

Чтобы подать заявление на участие в программе OPWDD в округе 98 Medicaid, обратитесь в OPWDD Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management (FBEAM) в один из девяти пунктов по всему штату. 

Местный департамент социального обслуживания (LDSS)

Следующие лица должны подать заявление в местный департамент социального обслуживания (LDSS):

• Лица в возрасте 65 лет и старше, когда возраст является условием для получения права на участие в программе;
• Лица, чье право на получение пособия основано на слепоте или инвалидности;
• Лица, которым требуется покрытие услуг долгосрочного ухода на базе сообщества (CBLTC); включая лиц, нуждающихся в услугах персонального ухода (PCS) или услугах персональной помощи, направляемых потребителем (CDPAS);
• Участники программы Medicare Savings Program (MSP);
• Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями (MBI-WPD);
• Бывшая приемная молодежь;
• Жители домов для взрослых и домов престарелых;
• лица, не имеющие права на участие в программе 621, проживающие в центрах интернатного лечения/общинных резиденциях, управляемых OPWDD или Управлением психического здоровья (OMH); и
• Беременные женщины 

SSI - соответствующие формы заявлений

Все заявители Medicaid, подающие заявление через местный округ или через OPWDD District 98, должны использовать заявление Access NY Health Care (DOH-4220) . Кроме того, лица, запрашивающие услуги HCBS Waiver, и лица, нуждающиеся в уходе в учреждении промежуточного ухода (ICF) или центре развития (DC), должны также подать Access NY Health Care Supplement A (DOH-4495A).    

Лица, желающие получить услуги HCBS Waiver, должны предоставить документацию о своих текущих ресурсах. Для получения ухода в ICF/DC лица должны предоставить документацию о своих ресурсах за 60 месяцев до даты подачи заявления.

Чтобы помочь людям заполнить заявление Access NY и предоставить необходимые документы, можно воспользоваться следующими материалами:

• Документы, необходимые при подаче заявления на медицинское страхование (DOH-4220B)
• Инструкции по заполнению заявления Access NY Health Care (DOH-4220-I)

Важно подать заявление на тот тип покрытия, который будет оплачивать услуги, необходимые человеку, и приложить все необходимые документы, чтобы избежать задержек в рассмотрении заявления. 

Лица, проживающие в учреждениях 

Полное покрытие (код покрытия Medicaid 01) необходимо для лиц, получающих услуги OPWDD в стационарных учреждениях, и требует документального подтверждения наличия ресурсов за последние 60 месяцев. К институциональным учреждениям относятся учреждения промежуточного ухода для лиц с нарушениями интеллекта (ICF/IID), учреждения сестринского ухода (NF), центры развития (DC) и малые жилые помещения (SRU). Полное покрытие оплачивает все услуги и принадлежности, покрываемые Medicaid.

Лица, проживающие в общественных местах

Лица, проживающие по месту жительства, должны подать заявление на получение покрытия по месту жительства с долгосрочным уходом на базе сообщества (код покрытия Medicaid 19 или 21). Этот тип покрытия оплачивает все виды ухода и услуг, покрываемых программой Medicaid, включая дневной медицинский уход для взрослых, персональный уход, услуги частного дежурного медбрата, программу помощи при проживании, услуги OPWDD HCBS Waiver и управление уходом. Для этого типа покрытия люди должны документально подтвердить стоимость своих текущих ресурсов при первоначальном обращении. Данный тип покрытия не покрывает услуги долгосрочного ухода в учреждениях сестринского ухода и их эквивалентах или услуги, предоставляемые в ICF/IID. Лица с превышением подсчитываемого дохода будут иметь расходы, а код покрытия Medicaid будет 21.

Примечание: Общественное покрытие без долгосрочного ухода (код покрытия Medicaid 20 или 22) не покрывает услуги, предоставляемые в ICF/IID или услуги OPWDD HCBS Waiver, и поэтому не подходит для лиц, подающих заявление на услуги OPWDD. Код покрытия Medicaid 22 указывает на то, что у человека есть расходы.

Если район Медикейд предоставляет участнику программы OPWDD HCBS Waiver, зачисленному в программу Community Coverage без долгосрочного ухода (код покрытия Медикейд 20 или 22), человек или его представитель должны попросить изменить тип покрытия на Community Coverage с долгосрочным уходом на базе сообщества (код покрытия Медикейд 19 или 21).
 

Когда округ Medicaid рассматривает тип покрытия, в котором нуждается человек, округ рассматривает его ресурсы. Если человек передал не облагаемые налогом ресурсы по цене ниже справедливой рыночной стоимости, это называется "передачей активов". Медикейд предполагает, что человек передал свои ресурсы для того, чтобы получить право на Медикейд. Добровольная передача активов запрещена, если она была произведена за 60 месяцев до даты подачи заявления на получение Medicaid или в любое время после даты подачи заявления.

Если заявитель на получение Медикейд совершает запрещенный перевод, но при этом имеет право на получение Медикейд, на него налагается штрафной период. В течение этого штрафного периода заявитель не имеет права на следующие виды ухода и услуг:

• Услуги учреждений сестринского ухода
• Услуги ICF/IID
• Уровень ухода, предоставляемого в больнице, эквивалентный услугам учреждения сестринского ухода

Штрафной период начинается с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором были переданы активы, или с даты получения лицом услуг учреждения сестринского ухода, в зависимости от того, что наступит позже. Продолжительность штрафного периода рассчитывается путем деления общей некомпенсированной стоимости переданных активов на средний региональный тариф на услуги учреждения сестринского ухода в регионе. Если некомпенсированная стоимость переданных активов меньше региональной ставки или если штрафной период приводит к штрафу за неполный месяц, эта сумма будет причитаться поставщику услуг.

Положения о переводе не распространяются на лиц, подающих заявление или получающих услуги HCBS Waiver.
 

Лица не обязаны являться на личные собеседования при подаче заявления на получение Medicaid, однако они могут обратиться за помощью в подаче заявления в соответствующий LDSS или местный FBEAM.

После подачи заявления район Medicaid определит, имеет ли человек право на участие в программе, и направит ему письмо с уведомлением о принятии или отказе в течение 45 дней с даты подачи заявления. Если требуется установление инвалидности, на определение права может уйти до 90 дней.

При определении права на получение Medicaid через округ 98 и LDSS, все доходы, как заработанные, так и незаработанные, рассматриваются на предмет наличия и возможности их подсчета. Определенные виды дохода или часть определенного дохода могут быть проигнорированы при определении части дохода, подлежащей подсчету. Подсчитываемый доход сравнивается с уровнем дохода по программе Medicaid для места проживания человека (например, в групповом доме, в собственной квартире, в семейном доме и т.д.). Если сумма учитываемого дохода превышает соответствующий уровень дохода, эта избыточная сумма считается доступной для покрытия расходов на медицинское обслуживание (spenddown).

Исключения - это части дохода (как заработанного, так и незаработанного), которые "не учитываются" или исключаются из дохода человека для целей определения права на получение Medicaid. В частности, первые $20.00 незаработанного дохода не учитываются и называются общим исключением дохода. Если у человека нет нетрудового дохода или нетрудовой доход составляет менее $20.00 в месяц, общий доход или его часть применяется к его заработанному доходу. Кроме того, к заработанному доходу применяется скидка в размере $65,00 (в общей сложности $85,00 в виде скидки на доход). Наконец, половина оставшегося заработка исключается или не учитывается, чтобы получить ежемесячный чистый доход человека. Окончательная чистая сумма считается "учитываемой" для определения права на получение Medicaid.

Доход, непосредственно направленный в траст дополнительных потребностей или объединенный траст, не считается доходом по программе Medicaid. Доход, полученный и затем помещенный в траст, также не учитывается как доход. Однако трастовые активы, распределенные в пользу человека, считаются доходом.  

Ресурсы проверяются для определения их наличия и стоимости по состоянию на первый день каждого месяца, в течение которого человек ищет или получает покрытие Medicaid. Тип ресурса определяет, подлежит ли он учету. Не все имеющиеся ресурсы учитываются, и, как и в случае с SSI, некоторые ресурсы не учитываются при определении учитываемых ресурсов человека. Более подробную информацию о ресурсах, не учитываемых при подсчете, см. на сайте
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf, стр. 486-492. 

Подсчитываемые ресурсы сравниваются с применимым уровнем ресурсов при определении права на получение Medicaid. 

Самые актуальные уровни размещены на сайте: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ в разделе Medicaid FAQs.

Если человек состоит в браке, доход и ресурсы его супруга также могут быть учтены. Если человеку меньше 18 лет и он не зарегистрирован/зарегистрирован в программе OPWDD HCBS Waiver, доход и ресурсы его родителей также будут рассмотрены.

Верификация ресурсов

Штат Нью-Йорк будет проверять информацию о ресурсах с помощью электронной системы проверки активов (AVS) в рамках процесса подачи заявления. Лица или их представители должны разрешить использование AVS при подписании заявления на получение Медикейд или ресертификации. Отсутствие разрешения на использование AVS может привести к отказу в предоставлении Medicaid. Если человек не в состоянии дать согласие и подписать заявление, представитель может подтвердить недееспособность человека и предоставить справку или документацию о его ресурсах (вместо использования AVS). 

Если заявитель не сообщил о ресурсе, и это было обнаружено через AVS, Medicaid попросит заявителя подтвердить это. Medicaid будет использовать более высокую сумму (полученную от заявителя или из AVS) при составлении бюджета ресурса. Неспособность ответить на запросы Medicaid может привести к отказу в приеме заявления Medicaid или закрытию дела.  

Пенсионный фонд, принадлежащий физическому лицу, является учитываемым ресурсом только в том случае, если физическое лицо не имеет права на периодические выплаты, но может снять любые средства. Стоимость ресурса - это сумма денег, которую человек может снять в настоящее время. Если существует штраф за досрочное снятие средств, то стоимость ресурса - это сумма, доступная после вычета штрафа. Любые подоходные налоги не вычитаются при определении стоимости ресурсов. Если человек получает периодические выплаты, пенсионный фонд не является ресурсом, подлежащим подсчету. Вместо этого периодические выплаты считаются доходом в месяц их получения.

Бюджетирование доходов

Местные округа социального обслуживания используют процесс составления бюджета для определения учитываемой величины дохода заявителя. Составление бюджета различается в зависимости от категории Medicaid индивидуума. Следующая методология составления бюджета применяется к лицам, имеющим Medicaid по категории SSI-Related (т.е. лицам в возрасте 65 лет и старше, слепым или имеющим инвалидность) и Программе Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями. Хотя методология составления бюджета одинакова, лица, участвующие в программе Medicaid Buy-In для работающих инвалидов, не могут тратить свой избыточный доход, чтобы получить право на участие в программе.

1. Рассчитайте учитываемый незаработанный доход физического лица:
   • Вычтите из незаработанного дохода индивида сумму в $20,00, не учитывающую общий доход. Если нетрудовой доход составляет менее $20,00, оставшаяся часть вычета вычитается как первый вычет из заработанного дохода (см. шаг
     2.a. ниже). Эта общая скидка на доход не применяется к лицам, находящимся в DC, ICF/IID, SRU или домах престарелых.
   • Вычитайте взносы на медицинское страхование, если они выплачиваются из нетрудовых доходов.
   • Если премия медицинского страхования больше суммы незаработанного дохода, оставшегося после Шага 1, остаток суммы премии медицинского страхования вычитается из суммы заработанного дохода. Обратитесь к Шагу 2.g.
2. Рассчитайте учитываемый заработанный доход физического лица:
   • Если к незаработанному доходу человека не удалось применить полную скидку на общий доход в размере $20,00 (шаг 1.a.), вычтите остаток скидки на общий доход в размере $20,00 из общего валового ежемесячного заработка. Помните, что эта скидка не применяется к лицам, находящимся в DC, ICF/IID, SRU или домах престарелых.
   • Вычтите из оставшейся общей суммы валового месячного заработка исключение в размере $65,00.
   • Если у человека есть какие-либо расходы на работу, связанные с ухудшением здоровья (IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ), вычтите их после $65,00.
   • Вычитайте половину оставшегося заработанного дохода также в качестве исключения заработанного дохода.
   • Если у человека есть расходы на работу вслепую (BWE) (https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#), вычтите их после половины вычета.
   • Если у человека есть утвержденный План по достижению самообеспечения (PASS), (https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#), вычтите сумму, помещенную на счет PASS.
   • Если у человека есть страховые взносы на медицинское страхование, которые не были полностью вычтены из незаработанного дохода, вычтите их.
3. Сложите учитываемый нетрудовой доход и учитываемый заработанный доход, чтобы рассчитать общий учитываемый ежемесячный доход человека.
4. Сравните общий учитываемый ежемесячный доход человека с применимым уровнем дохода по программе Medicaid.

Для лица, связанного с SSI, сумма, превышающая уровень дохода Medicaid, является ежемесячной суммой расходов. Если человек с SSI имеет доход от работы, он может захотеть изучить возможность участия в программе Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями, которая позволяет людям сохранить покрытие Medicaid при более высоком уровне дохода.

Программа избыточного дохода Medicaid (программа "Расход" или "Избыточный доход")

Лица с SSI (т.е. в возрасте 65 лет и старше, слепые или инвалиды), не имеющие права на покрытие Medicaid, поскольку их доход превышает уровень Medicaid для их жилищной ситуации, должны иметь возможность получить покрытие с уменьшением расходов. Для того чтобы получить право на участие в программе, медицинские расходы человека должны быть равны или превышать сумму его "избыточного дохода". 

Избыточный доход - это часть учитываемого совокупного ежемесячного дохода, которая превышает уровень, установленный программой Medicaid для данной жизненной ситуации. Для участия в программе человек ежемесячно выплачивает сумму своего избыточного дохода (или несет расходы, равные или превышающие сумму избыточного дохода) в счет оплаты медицинских расходов. Это позволяет снизить доход до уровня Medicaid, а Medicaid оплачивает оставшиеся покрываемые медицинские расходы в течение этого месяца.

Medicaid использует 6-месячный учетный период для расчета избыточного дохода человека. В течение этого периода человек должен получить временное право на участие в программе Medicaid. Покрытие может быть разрешено на срок от 1 до 6 месяцев этого периода. 

После получения уведомления о наличии ситуации, связанной с превышением дохода, человек, его представитель или менеджер по уходу за ним должны разработать план по обеспечению выполнения требования о ежемесячном расходовании средств и уведомить LDSS как можно раньше в течение месяца. Может потребоваться последующее обращение в LDSS, чтобы убедиться, что покрытие действует. Если медицинские расходы индивидуума не соответствуют или превышают сумму расходов, он сохраняет временное право на получение Medicaid, но покрытие не утверждается и услуги не оплачиваются.

К медицинским расходам, которые могут быть использованы в рамках сокращения расходов, относятся:

• Любая услуга OPWDD или некоммерческого агентства, предоставляемая по программе Medicaid, за которую взимается плата или тариф, например, координация ухода, отказ от услуг, услуги клиник и дневного лечения (услуги отказников могут быть использованы для целей сокращения расходов только в том случае, если человек включен в программу HCBS Waiver).
• Медицинские или стоматологические расходы или выплаты врачам, терапевтам, медсестрам, персональным сиделкам и помощникам по дому (по требованию врача)
• Разумные транспортные расходы для получения необходимых медицинских услуг
• Законопроекты о рецептурных лекарствах
• Оплата хирургических принадлежностей, медицинского оборудования, протезов, слуховых аппаратов и очков (по предписанию врача)
• Расходы на услуги мануальной терапии (и другие не покрываемые медицинские услуги)
• Расходы на некоторые безрецептурные препараты и медицинские принадлежности, такие как бинты и перевязочные средства, если они назначены врачом и/или необходимы по медицинским показаниям

Чтобы полностью избежать сокращения расходов, обратитесь к разделам ниже о программе Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями, составлении бюджета DAC (Disabled Adult Child) или используйте фонд дополнительных потребностей или Pooled Trust для устранения или уменьшения суммы дохода. 

Люди могут выбрать один из двух способов покрытия расходов:

• Путем осуществления медицинских расходов, равных или превышающих сумму превышения дохода: Человек может получить право на амбулаторное обслуживание и услуги Medicaid в любом месяце, когда у него есть медицинские счета, равные или превышающие сумму ежемесячных расходов, если он представит эти счета в районный офис Medicaid. Если человек представляет оплаченные или неоплаченные медицинские счета, равные или превышающие сумму превышения месячного дохода, он может получить покрытие Medicaid на все другие соответствующие критериям амбулаторные услуги за этот месяц. В этом случае покрытие амбулаторных услуг предоставляется из месяца в месяц.
  
  Человек может получить право на полное покрытие Medicaid (стационарное и амбулаторное лечение) в течение 6 месяцев, если он произведет или оплатит медицинские счета на общую сумму, равную 6 месяцам ежемесячного превышения дохода, и предъявит эти счета в офис Medicaid.
  
  Медицинские расходы должны быть понесены, чтобы их можно было применить для уменьшения расходов. Человек может предоставить в офис Medicaid комбинацию счетов (оплаченных или неоплаченных), чтобы соответствующие счета были учтены в счет превышения дохода. Расходы, понесенные на необходимые медицинские и коррекционные услуги, признанные законом штата, независимо от того, покрываются они программой Medicaid или нет, могут быть вычтены из дохода.
• Путем предварительной оплаты сверхдоходов непосредственно в округ Медикейд: Это называется программой Pay-In и напоминает покупку медицинской страховки. Чтобы получить страховое покрытие, человек предварительно перечисляет свой ежемесячный сверхдоход в округ Медикейд. Человек может выбрать период предоплаты от 1 до 6 месяцев. При оплате за период менее 6 месяцев амбулаторное покрытие разрешается на месяц только после оплаты за месяц. Если человек выплачивает всю сумму превышения дохода за 6-месячный период, на этот период предоставляется полное покрытие Medicaid.

Чтобы создать эффективную систему распределения расходов для отдельного лица, необходимо учитывать следующее:

• Если у человека есть достаточные медицинские расходы, которые могут быть использованы в счет снижения расходов, и предоставляются ли эти услуги OPWDD, некоммерческим агентством и/или другим поставщиком. 
• Кому должна быть произведена оплата (т.е. одному или нескольким поставщикам услуг, OPWDD и/или местному округу Medicaid)
• Выполнить ли требование о сокращении расходов, используя программу сокращения расходов или участвуя в программе Pay-In (см. выше).

Примеры расходования средств можно найти здесь: Примеры расчетов для Medicaid и SSI

Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями (MBI-WPD)

Программа MBI-WPD призвана стимулировать людей с ограниченными возможностями начать работать, вернуться на работу или зарабатывать больше. Она гарантирует, что имеющие на это право работающие инвалиды могут сохранить или получить покрытие Medicaid на необходимые им услуги. При подаче заявления на получение Medicaid работающие люди получат разъяснение программы MBI-WPD от своего ответственного LDSS. Лица, которые начали работать после последнего продления, получат разъяснения о программе MBI-WPD при повторной сертификации. Эти уведомления помогут им принять обоснованное решение об участии в программе MBI-WPD.

Часто задаваемые вопросы, набор инструментов и самоинтервью для проверки того, имеет ли человек право на участие в программе, см. в разделе "Объяснение программы Medicaid Buy-In для работающих инвалидов" по адресу:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf. 

Человек может иметь право на участие в программе MBI-WPD, если он:

• в возрасте от 16 до 65 лет, и
• работать (и платить соответствующие налоги), и
• не проживают в доме престарелых, ICF/IID, малом жилом отделении или центре развития, и
• соответствуют определению инвалидности, данному Администрацией социального обеспечения. 

Может потребоваться определение инвалидности, если оно не было проведено ранее. В дополнение к этим квалификационным требованиям, учитываемый доход и ресурсы человека должны находиться в пределах программы.

В рамках программы MBI-WPD физические лица могут иметь доход до 250% от федерального уровня бедности. Эти суммы могут меняться ежегодно. Текущую информацию о доходах и активах можно найти на сайте: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/.

В настоящее время Департамент здравоохранения не взимает страховой взнос за страхование через MBI-WPD. Со временем они начнут взимать страховые взносы с участников MBI-WPD, имеющих доход от 150% до 250% от федерального уровня бедности (FPL). Если доход человека превышает 250% от FPL, он не имеет права на участие в MBI-WPD.

Если человек имеет медицинскую страховку через своего работодателя, ему следует обсудить это с LDSS или местным FBEAM до подачи заявления на покрытие MBI-WPD. Medicaid может покрыть стоимость страхового взноса по медицинскому страхованию для данного лица. Если у человека есть семейная страховка, он должен знать, что семейная страховка не предоставляется через MBI-WPD. Покрытие для супруги/супруга и детей физического лица может быть доступно через NYSOH, биржу здравоохранения штата Нью-Йорк по адресу: https://nystateofhealth.ny.gov/.

Все участники программы MBI-WPD первоначально зачисляются в базовую группу. Они могут быть переведены в группу Medicaid Improvement Group, если их состояние улучшится по медицинским показаниям. Большинство лиц, обслуживаемых OPWDD и его некоммерческими поставщиками, остаются в базовой группе в силу характера их инвалидности. Если в ходе регулярного непрерывного пересмотра инвалидности (CDR) будет установлено, что состояние человека улучшилось с медицинской точки зрения, он получит уведомление от Medicaid. Участники группы медицинского улучшения должны соответствовать дополнительным требованиям программы, включая работу не менее 40 часов в месяц и заработок не ниже минимальной федеральной заработной платы.

Лица, не уверенные в том, что им следует подавать заявление на MBI-WPD вместо того, чтобы претендовать на категорию, связанную с SSI, с сокращением расходов, должны обратиться в местный район Medicaid или FBEAM , прежде чем подавать заявление. Лица, получающие SSI, не имеют права на MBI-WPD, поскольку они уже имеют полное покрытие Medicaid.

Заявки на льготный период MBI-WPD

Лицу, участвующему в программе MBI-WPD и временно прекратившему работу, может быть предоставлен льготный период для продолжения участия в программе, в зависимости от причины прекращения работы. Льготный период может быть предоставлен, если изменилось состояние здоровья человека, из-за чего он временно не может выполнять свои рабочие обязанности, или если он потерял работу из-за обстоятельств, в которых он не виноват (например, увольнение, увольнение из-за проблем с поведением, связанных с инвалидностью).

Лицам может быть предоставлено до шести месяцев отсрочки в течение 12-месячного периода. Ограничение в шесть месяцев может состоять из нескольких льготных периодов, если общее время льготного периода не превышает шести месяцев. Во время действия отсрочки человек сохраняет право на покрытие Medicaid через MBI-WPD. Если человек не возвращается на работу по истечении шестимесячного срока, или если в какой-то момент в течение льготного периода будет установлено, что человек не вернется или вообще не сможет вернуться на работу, он не имеет права продолжать участие в программе MBI-WPD. Чтобы подать заявление на льготный период, человек или его менеджер по уходу должны подать запрос в соответствующий округ Медикейд. Форму заявления на льготный период можно получить в местном округе. 

Примеры MBI - WPD можно найти здесь: Примеры расчетов для Medicaid и SSI

Некоторые люди могут сохранить покрытие Medicaid после потери права на SSI. Когда действие SSI прекращается, покрытие Medicaid продолжается до тех пор, пока не будет проведено отдельное определение права на получение Medicaid. Это определение должно быть завершено до конца календарного месяца, следующего за месяцем, в котором было прекращено действие SSI. Для участия в любой из этих программ расширения, человек должен продолжать соответствовать стандартам инвалидности и ресурсов SSI. 

Поправка об огурцах

Поправка Пикля позволяет человеку продолжать получать Medicaid, если он потерял SSI из-за корректировки стоимости жизни социального обеспечения (COLA).

Для сохранения права на получение Medicaid в соответствии с поправкой Пикл, человек должен соответствовать следующим критериям:

• В любое время после апреля 1977 года человек имел право одновременно получать Supplemental Security Income (SSI) и Social Security Retirement, Survivors, or Disability (RSDI) benefits, а затем лишился права на SSI из-за корректировки стоимости жизни Social Security; и
• В настоящее время человек имеет право на получение и получает RSDI; и
• Лицо имело бы право на SSI, если бы не учитывались выплаты социального обеспечения RSDI COLA, полученные с последнего месяца, когда оно получало и RSDI, и SSI; и
• Человек должен жить в индивидуальной альтернативной резиденции (IRA), муниципальной резиденции (CR), доме семейного ухода (FC) или дома.

Если человек теряет право на участие в программе Pickle из-за того, что его ресурсы превышают лимит SSI, его право на участие в программе Pickle может быть восстановлено после того, как его ресурсы станут меньше лимита SSI. Такое восстановление не имеет временных ограничений. Если человек признан нетрудоспособным, он немедленно теряет право на участие в программе Pickle. 

Пример расчета бюджета огурца можно найти по ссылке: Вставить ссылку на Примеры расчетов после загрузки

Если человек теряет право на составление бюджета Pickle из-за того, что его ресурсы превышают лимит SSI, но он работает, рассмотрите возможность подачи заявления на участие в программе Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями. Если они не работают, ознакомьтесь с разделом "Управление ресурсами" данного пособия. 

Pickle budgeting также позволяет штату Нью-Йорк оплачивать премию Medicare Part B, что может привести к увеличению ежемесячного чистого дохода. Поскольку лица с бюджетом Pickle автоматически имеют право на участие в этой программе как часть группы "первоначального участия", подавать заявление не нужно. Если это не происходит автоматически, предоставьте доказательство того, что человек имеет право на участие в программе Pickle budgeting, в ответственный район Medicaid и попросите добавить его в список тех, за кого штат Нью-Йорк будет платить премию по части B Medicare.    

Взрослый ребенок-инвалид (DAC) Получатели пособий по социальному обеспечению

Лица, лишившиеся пособий SSI в связи с первоначальным получением пособий Social Security по трудовой книжке родителя или последующим увеличением пособий Social Security, могут сохранить свое покрытие Medicaid.

Чтобы иметь право на получение Medicaid в качестве DAC, все перечисленное ниже должно быть верно для данного лица:

• Быть не моложе 18 лет
• Имели право на получение SSI на основании слепоты или инвалидности
• Ослеп или стал инвалидом до достижения 22 лет
• потеряли SSI 1 июля 1987 года или после этой даты в связи с первоначальным правом на получение или увеличением пособий SSA для взрослых детей-инвалидов
• Продолжать соответствовать всем остальным требованиям SSI
• Проживание в индивидуальной альтернативной резиденции (IRA), муниципальной резиденции (CR), доме семейного ухода (FC) или дома

Для лица, потерявшего право на SSI в связи с первоначальным получением пособия DAC или увеличением пособия DAC, сумма DAC, полученная в месяц, предшествующий месяцу прекращения права на SSI, используется при определении права на Medicaid. Лицо может быть восстановлено в специальном бюджете DAC (после того, как оно потеряло его из-за несоответствия требованиям SSI по ресурсам) в любом месяце, в котором оно снова соответствует требованиям SSI. 

Если человек теряет право на составление бюджета DAC из-за того, что его ресурсы превышают лимит SSI, но он работает, рассмотрите возможность подачи заявления на участие в программе Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями. Если они не работают, ознакомьтесь с разделом "Управление ресурсами" данного пособия. 

Составление бюджета DAC также позволяет штату Нью-Йорк оплачивать премию Medicare Part B, что может привести к увеличению ежемесячного чистого дохода. Поскольку лица с бюджетом DAC автоматически имеют право на участие в этой программе как часть группы "первоначального участия", подавать заявление не нужно. Если это не происходит автоматически, предоставьте доказательство того, что человек имеет право на участие в программе DAC budgeting, в ответственный округ Medicaid и попросите добавить его в список тех, за кого штат Нью-Йорк будет платить страховой взнос по части B Medicare.

Примеры составления бюджета DAC можно найти здесь: Примеры расчетов для Medicaid и SSI

Раздел 1619(b): Покрытие Medicaid для работающих лиц, потерявших SSI

Получатели SSI часто обеспокоены тем, что они потеряют Medicaid, если начнут работать. Раздел 1619(b) Закона о социальном обеспечении обеспечивает определенную защиту для таких лиц, продолжая покрытие Medicaid, если они потеряли выплаты SSI из-за заработка. Чтобы получить право на продолжение покрытия Medicaid, человек должен соответствовать всем следующим критериям:

• Имеют право на получение денежной выплаты SSI в течение как минимум одного месяца
• По-прежнему соответствуют требованиям по инвалидности
• По-прежнему отвечают всем другим требованиям SSI, не связанным с инвалидностью
• Нуждаются в пособиях Medicaid для работы
• имеют валовой доход, недостаточный для замены SSI, Medicaid и услуг по уходу за больными, финансируемых государством

Получатель SSI, который теряет денежные выплаты SSI из-за высокого заработка, может иметь право на получение Medicaid, если он соответствует требованиям 1619(b). SSA использует пороговую сумму для определения того, достаточно ли высок заработок человека, чтобы заменить его SSI и Medicaid. Пороговые суммы обновляются ежегодно и публикуются в Красной книге SSA. (https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). Лицо, утратившее право на 1619(b) из-за высокой заработной платы, может попросить SSA рассчитать индивидуальный порог, используя фактические медицинские расходы лица.

Если в течение года или более ресурсы лица, имеющего статус 1619(b), превышают уровень ресурсов SSI (в настоящее время $2,000), статус лица 1619(b) окончательно прекращается, и действие программы Medicaid заканчивается. Если человек больше не имеет права на участие в программе 1619(b) из-за наличия ресурсов, он может подать заявление на участие в программе MBI-WPD. 

Если человек больше не отвечает требованиям инвалидности, статус 1619(b) прекращается немедленно. Кроме того, если становится очевидным, что Medicaid больше не нужна человеку для работы, статус 1619(b) прекращается.

Лица, получающие Medicaid в статусе 1619(b), как и DAC и Pickle budgeting, имеют право на оплату премии Medicare Part B штатом Нью-Йорк. 

Получение услуг

После получения разрешения на участие в программе Medicaid получатель получает постоянную пластиковую карту Client Benefit Identification Card (CBIC), которую необходимо предъявлять при получении медицинских услуг у поставщика, включенного в программу Medicaid.

Эта карточка предоставляет поставщику услуг идентификационную информацию, необходимую для проверки права получателя услуг на дату обслуживания. Поставщик также сможет определить, есть ли покрытие Medicare или другого медицинского страхования, которое может быть использовано для оплаты услуг. Поскольку Medicaid является плательщиком последней инстанции, прежде чем выставлять счет за услугу Medicaid, необходимо использовать другие источники покрытия.

Карточка содержит идентификационный номер человека, обычно называемый CIN. Этот номер и номер дела являются персонально идентифицирующей информацией и должны предоставляться только тем лицам, у которых есть подтвержденная необходимость в информации, связанной с HIPAA. 

Потеря карты Medicaid

Чтобы заказать новую идентификационную карточку клиента Medicaid, если Medicaid для данного лица оформлена через Министерство здравоохранения штата Нью-Йорк, обратитесь в информационный центр по телефону (855) 355-5777. Если программа Medicaid предоставляется местным отделом социального обслуживания (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm), позвоните или посетите этот отдел. 

В Нью-Йорке, чтобы связаться с NYC HRA, позвоните по телефону 311 или позвоните в HRA Medicaid Helpline по телефону (888) 692-6116, чтобы заменить карту Medicaid. Существует также онлайн-форма запроса: https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340.

Когда человеку выдается новая карта CBIC, все ранее выданные карты становятся недействительными.

Услуги за пределами штата

Услуги, необходимые за пределами штата Нью-Йорк, могут быть покрыты программой Medicaid, если поставщик услуг за пределами штата также является поставщиком услуг Medicaid штата Нью-Йорк. Перед поездкой за пределы штата получатель Medicaid или его представитель должны спросить у медицинского поставщика, услугами которого они хотели бы воспользоваться, принимает ли он Medicaid штата Нью-Йорк. Если поставщик не принимает NYS Medicaid, но хотел бы это сделать, он может зарегистрироваться по адресу:
https://www.emedny.org/info/providerenrollment/. 

Транспорт 

Запросы на предварительное одобрение должны подаваться в транспортную компанию, с которой заключен договор на предоставление услуг Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк (DOH): 

• Long Island Logisticare (https://www.longislandmedicaidride.net/) для округов Нассау и Саффолк
• https://www.medanswering.com/ для остальной части штата 

Это не относится к программам или резиденциям, в которых транспорт включен в тариф (например, IRA, CR, DC, ICF/IDD), если только это не экстренный транспорт или врач не назначает специальный транспорт - в этих случаях необходимо получить предварительное разрешение, чтобы Medicaid оплатила заявку на транспорт.

Переаттестация/продление

Покрытие Medicaid для лица, не имеющего права на получение SSI, должно переаттестовываться не реже одного раза в год. Некоторые лица будут автоматически переаттестованы на основании критериев, установленных Департаментом здравоохранения. Если человек не имеет права на автоматическую переаттестацию, он или его уполномоченный представитель должны заполнить форму переаттестации и предоставить всю необходимую документацию. 

Некоторые лица не обязаны предоставлять документы для продления Medicaid. Получатели SSI, включенные в программу HCBS Waiver и получившие разрешение на покрытие в рамках программы Community Coverage with Community Based Long-Term Care, не обязаны предоставлять документы, но должны подтвердить доход, ресурсы и изменения места жительства во время продления Medicaid.

Существует упрощенная форма продления Medicaid и процесс отправки по почте. Сгенерированная компьютером форма Medicaid Renewal (Recertification) Form отправляется по почте получателю и/или уполномоченному представителю с сопроводительным письмом, в котором сообщается, что срок действия страхового покрытия истекает. В письме объясняется необходимость вернуть заполненную форму продления с актуальной информацией и документами, если требуется, в соответствующий LDSS. Также используется бумажный вариант продления.

Ответ на любой запрос о повторной сертификации Medicaid до истечения срока, указанного в форме, является обязательным. Невыполнение этого требования может привести к прекращению покрытия Medicaid.

Сообщение об изменениях в округе Медикейд

Лицо или его уполномоченный представитель должны уведомить округ Медикейд об изменениях, которые могут повлиять на право на получение или покрытие Медикейд. Об изменении необходимо сообщить в течение десяти дней после окончания месяца, в котором произошло изменение. Сообщение должно включать имя сообщающего, имя, CIN и номер дела человека, факты об изменении и дату изменения.

Ниже приведены примеры изменений, о которых человек или представитель должен сообщить:

• Изменение адреса
• Изменение жилищных условий
• Изменение в доходах
• Изменение в ресурсах
• Изменение в прочем медицинском страховании
• Смерть физического лица
• Смерть супруга или кого-либо из членов семьи человека
• Изменение семейного положения
• Изменение гражданства или иммиграционного статуса
• Изменение помощи в оплате расходов на проживание от друзей или родственников
• Поступление в учреждение или выписка из него (больница, дом престарелых, тюрьма или колония)
• Отсутствие в штате более 30 дней подряд
• Медицинское улучшение или другое изменение состояния инвалидности 
• Возвращение на работу, потеря работы или уход с работы
• Изменения в ИРВЭ
• Изменение ассоциированного имени

Переезды из округа в округ (Люберто)

Когда человек переезжает из одного округа в другой, отправляющий округ (округ, из которого переезжает человек) продолжает покрытие Medicaid в течение полного месяца после месяца, когда он был уведомлен получателем Medicaid о переезде. Принимающий округ (округ, в который переезжает человек) открывает покрытие Medicaid на основании срока действия разрешения, действующего в первоначальном округе (обычно 12 месяцев). Принимающий округ сохраняет покрытие Medicaid открытым до следующей плановой ресертификации Medicaid или в течение минимум четырех месяцев.

Для применения данной политики получатели Medicaid должны письменно уведомить свой округ о переезде и новом адресе. Данная политика не распространяется на следующее:

• получатели дополнительного дохода (существует автоматизированный процесс перевода покрытия в принимающий округ)
• Лица, переезжающие из учреждений, где осуществляется хронический уход (например, ICF/IDD, больница, психиатрический центр или дом престарелых)
• Лица, помещаемые в места проживания, где OPWDD (округ 98) или OMH (округ 97) являются округом Medicaid

Лица, относящиеся к двум последним категориям, могут подать повторное заявление в принимающий округ и должны обратиться в этот округ в письменном виде для получения дополнительной информации. 

Переход из NYSoH в местный округ

Дети, являющиеся получателями услуг по программе OPWDD HCBS waiver, должны передать свои дела Medicaid из NYSoH в местный округ. Это поможет предотвратить автоматическое прекращение или изменение их дела, что также может повлиять на их услуги по программе HCBS waiver. Переход можно осуществить, связавшись с группой по переходу Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк по адресу [email protected], и предоставив следующую информацию: 

• Имя физического лица
• DOB
• CIN
• Номер счета или дела
• Тип услуги (услуг) в рамках программы Waiver 
• Документация по программе HCBS Waiver

Документация по программе HCBS Waiver может представлять собой уведомление о решении или рекомендательное письмо от FBEAM или письменное уведомление от DDRO о том, что человек является заявителем на программу HCBS Waiver, запрашивающим определенные услуги, и имеет заполненное заявление на программу HCBS Waiver, ожидающее одобрения Medicaid. 

Если человек не согласен с отказом в удовлетворении его заявления, прекращением покрытия или сокращением пособий, он имеет право обжаловать это решение. Заявитель может запросить местную конференцию, справедливое слушание или и то, и другое.

Цель местной конференции - рассмотреть предоставленную информацию, обсудить основания для принятия решения, ответить на вопросы и попытаться разрешить любые недоразумения. Если сотрудник определяет, что было принято неверное решение, составляется исправленное уведомление, которое передается заявителю, и предпринимаются необходимые действия для активации или исправления покрытия Medicaid.

Если необходимо справедливое слушание, запрос должен быть подан в течение 60 дней с даты уведомления, указанной в Уведомлении о решении. Если запрос не будет получен DOH в установленный срок, DOH может не рассматривать жалобу. Если запрос на справедливое слушание подан до вступления в силу Уведомления о решении (в течение 10 дней), покрытие Medicaid, если оно уже действует, должно быть продолжено без изменений до вынесения решения о справедливом слушании.

Запрос на проведение справедливого слушания

Лица могут потребовать справедливого слушания, обратившись в суд:

• Позвонив по бесплатному номеру штата: (800) 342-3334
• Факс: (518) 473-6735
• Онлайн: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
• Письмо по адресу: Отдел справедливых слушаний, Управление штата Нью-Йорк по вопросам временной помощи и помощи инвалидам, абонентский ящик 1930, Олбани, Нью-Йорк 12201

Управляемое медицинское обслуживание - это система здравоохранения, которая координирует предоставление, качество и стоимость медицинского обслуживания для своих участников. Когда человек вступает в план управляемого медицинского обслуживания, он выбирает врача, часто называемого врачом первичной медицинской помощи (PCP), который отвечает за координацию его медицинского обслуживания.

Программа Medicaid Managed Care (MMC) предоставляет многим жителям Нью-Йорка возможность выбрать план медицинского обслуживания Medicaid, в котором основное внимание уделяется профилактическому медицинскому обслуживанию. В большинстве округов, если человек имеет право на получение Medicaid, он обязан присоединиться к управляемому плану медицинского обслуживания. Существуют некоторые исключения из обязательного зачисления (см. раздел "Зачисление в программу Medicaid Managed Care" ниже). Записаться в программу MMC через организацию по поддержанию здоровья (HMO), клинику, больницу или группу врачей можно в большинстве офисов LDSS. После присоединения к плану управляемого медицинского обслуживания люди должны пользоваться услугами участвующих поставщиков (врачей, терапевтов и т.д.) для получения медицинских услуг.

Услуги, покрываемые в рамках программы Medicaid Managed Care

План Medicaid Managed Care (MMC) покрывает большинство необходимых человеку услуг, включая все профилактические и первичные услуги, стационарное лечение и уход за глазами. Лица, пользующиеся планами управляемого обслуживания, могут использовать свою карточку льгот Medicaid для доступа к услугам, которые план не покрывает (вычеркнутые услуги).

Примечание: Лица, зачисленные в MMC, могут получать CCO и быть зачисленными в программу HCBS Waiver.

Регистрация в программе Medicaid Managed Care

Регистрация в MMC обязательна, если только человек не соответствует критериям освобожденных или исключенных категорий. Исключенные лица могут выбрать, хотят ли они записаться в MMC. Исключенным лицам не разрешается записываться в MMC, а если они уже записаны, то должны быть исключены из программы.

В настоящее время освобождены от уплаты налогов следующие лица:

• Лица, включенные в программу OPWDD HCBS Waiver
• Лица, зачисленные в программу по уходу за детьми
• Лица, зачисленные в программу TBI Waiver
• Лица с характеристиками и потребностями, схожими с лицами, зачисленными в программу Children's Waiver, HCBS Waiver или проживающими в ICF или DC (обычно называемые "похожими").
• Коренные американцы

Лица, проживающие в ICF/IID, DC и SRU, получающие одновременно Medicaid и Medicare (dual eligibles), а также лица с комплексным медицинским страхованием третьей стороны в настоящее время исключены из MMC.

Получатели SSI должны выбрать план в течение 90 дней после получения рассылки об управляемом медицинском обслуживании Medicaid. Лица, не выбравшие план медицинского обслуживания в течение этого срока, будут автоматически приписаны к плану медицинского обслуживания. Штат Нью-Йорк заключил договор с брокером по регистрации, который помогает людям выбрать план управляемого медицинского обслуживания. С компанией New York Medicaid Choice (NYMC), также называемой Maximus, можно связаться по тел: 1-800-505-5678 или https://www.nymedicaidchoice.com/.

Дополнительную информацию о программе Medicaid Managed Care можно найти на сайте: http://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/index.htm.

OPWDD & Medicaid Managed Care

Начиная с 2021 года OPWDD планирует сотрудничать с несколькими планами управляемого обслуживания, обслуживающими людей с нарушениями развития и их семьи. Первоначальное включение в эти планы будет добровольным, но со временем вышеуказанные исключения будут отменены. Через год OPWDD ожидает, что те, кто не исключен из системы управляемого медицинского обслуживания Medicaid (см. выше), будут включены в систему управляемого медицинского обслуживания.  

FIDA (Полностью интегрированный план двойного преимущества)

В настоящее время OPWDD сотрудничает с планом Partners Health Plan (PHP) для предоставления управляемого обслуживания по программе Medicaid людям с нарушениями развития на территории штата Даунстейт. Все услуги Medicaid и Medicare покрываются планом Partners Health Plan (PHP), включая комплексную координацию ухода, услуги HCBS waiver, услуги врачей, лекарства, транспорт и стоматологию. В этом плане нет вычетов, страховых взносов, доплат или сострахования. Чтобы иметь право на участие в FIDA, человек должен:

• быть старше 21 года, и
• проживать в Нью-Йорке, Нассау, Рокленде, Саффолке или Уэстчестере, и 
• имеют право на получение и Medicaid, и Medicare (двойное право), и 
• Получают Medicaid через LDSS или OPWDD округа 98, а не через NYSoH, и
• иметь право на уход по уровню OPWDD и ICF, и
• Не проживать в доме престарелых, DC/SRU, учреждении OASAS или OMH.

Зачисление в программу является добровольным. NY Medicaid Choice (NYMC) имеет специальный телефонный номер для FIDA-IDD по номеру (844) 343-2433. NYMC также будет рассылать письма с приглашением записаться в программу и передаст пакет документов, необходимых для вступления в план. Зачисление также всегда является перспективным. Например, если человек подает заявку на участие в плане 5 января, он будет зачислен с 1 февраля. Регистрация должна быть завершена до 20 числа любого месяца.   

Если человек должен или хочет выйти из плана FIDA-IDD, PHP отвечает за координацию перехода услуг и помощь человеку в поиске менеджера по уходу, если план был своевременно проинформирован об этом. Хотя PHP не будет включать человека в программу FIDA, пока он находится в доме престарелых, он будет оплачивать краткосрочные расходы на дом престарелых, если человек, живущий дома и уже включенный в программу FIDA, нуждается в таком уходе. 

FIDA-IDD - это единственный план MLTC, к которому могут присоединиться участники программы OPWDD HCBS Waiver.

Дополнительную информацию об этой уникальной программе можно найти на сайте: https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd.  

Планы Managed Long-Term Care (MLTC) отличаются от MMC, и важно, чтобы люди и поставщики услуг понимали эти различия. В то время как планы MMC, как описано выше, оплачивают услуги OPWDD или позволяют оплачивать эти услуги по принципу fee-for-service, планы MLTC не оплачивают никаких услуг OPWDD. Лица, желающие записаться в план MLTC, должны выбрать между услугами OPWDD и услугами, покрываемыми планом MLTC, поскольку они не могут быть записаны в оба плана одновременно. Единственным исключением из этого является план FIDA-IDD, о котором говорилось выше.

Чтобы определить, включен ли человек в программу управляемого долгосрочного ухода или основного управляемого ухода, посмотрите на код плана в ePACES и сравните с таблицей на веб-сайте Министерства здравоохранения:
https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf.  

PACE (Программа комплексного ухода за пожилыми людьми)

Программы комплексного ухода за пожилыми людьми (PACE) являются одним из видов MLTC. Люди не могут быть зачислены как в PACE, так и в OPWDD HCBS Waiver. Информацию о PACE можно найти по адресу:

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/program-all-inclusive-care-elderly/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/pace/programs-all-inclusive-care-elderly-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

Планы, обслуживающие лиц, имеющих право на получение Medicaid/Medicare

Планы, обслуживающие только лиц, имеющих право на получение Медикейда

 1 - Для получения LTSS человек обязан зарегистрироваться в плане управляемого долгосрочного ухода. Двойные лица, включенные в частичный лимит, пассивно включаются в FIDA.
2 - HARP & HIV SNP - это альтернативные планы только по программе Medicaid для квалифицированных лиц, которые в противном случае в обязательном порядке включаются в основной план управляемого обслуживания.
3 - "Комплексный" означает пакет медицинских льгот, который включает в себя неотложные стационарные и амбулаторные услуги, аптеку, LTSS и управление уходом.
4 - Лица, имеющие право на участие в программе IDD, должны также соответствовать стандартным требованиям, указанным выше в каждом типе плана управляемого обслуживания.

Child Health Plus (CHPlus) - это бесплатная или недорогая медицинская страховка штата Нью-Йорк для детей в возрасте до 19 лет, не имеющих права на программу Medicaid. Дети, включенные в программу, получают медицинское обслуживание через планы управляемого медицинского обслуживания. В рамках CHPlus отсутствует компонент платных услуг, и услуги OPWDD не покрываются. Информация о CHPlus включена сюда, поскольку она может быть полезна для членов семей лиц, обслуживаемых OPWDD.

В зависимости от дохода семьи, ребенок, не имеющий права на программу Medicaid, может претендовать на программу Child Health Plus. Информацию об этой программе можно получить, позвонив по телефону 1-800-698- 4KIDS (1-800-698-4543) и спросив о программе Child Health Plus. Информацию, включая таблицы доходов и покрытия, можно также найти на веб-сайте Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк по адресу: New York State Department of Health: 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

Процесс подачи заявки

Заявление на участие в программе Child Health Plus подается через веб-сайт штата Нью-Йорк (NYSOH) по адресу https://nystateofhealth.ny.gov/. Чтобы определить, какую страховку получит человек и возможна ли помощь в оплате страховки, может быть запрошена следующая информация:

Номера социального страхования (или номера документов для легальных иммигрантов, которым нужна медицинская страховка)

• Даты рождения
• Информация о работодателе и доходах каждого члена семьи
• Номера полисов всех действующих медицинских страховок
• Информация о любом медицинском страховании, связанном с работой, доступном для семьи

Помощь в процессе подачи заявления можно получить через личных помощников (IPA), навигаторов и сертифицированных консультантов по подаче заявлений (CAC), которые проходят обучение и сертификацию в Департаменте здравоохранения штата Нью-Йорк.

IPAs/Navigators предоставляют личную помощь в регистрации для людей, которые хотели бы получить помощь в подаче заявления на медицинское страхование через Marketplace. Помощь оказывается в удобных местах, расположенных в населенных пунктах, и является бесплатной. Список мест расположения IPA/Navigator Site можно найти по адресу: http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations.

Специалисты CAC также обучены оказывать помощь в регистрации лицам, подающим заявление на получение страхового покрытия через Marketplace, и могут работать в таких местах, как больницы, клиники, поставщики услуг и медицинские планы. Дополнительную информацию о CAC, в том числе о том, где они расположены, можно получить по телефону 1-855-355-5777.

Процесс преобразования

Если ребенку с покрытием Child Health Plus потребуются услуги OPWDD, обратите внимание на его случай в переходный отдел Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк (см. выше). Они помогут перевести дело из CHP в окружной LDSS для получения покрытия Medicaid.