Обзор

Throughout the following section, links to various web pages are provided for reference. Please note that web page addresses change frequently and while the addresses providedwere accurate as of xml-ph-00 if you are unable to access any of the web pages through the links, please refer to the main NYS Department of Health website at https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ и перейдите к интересующей вас информации .

Medicaid - это программа медицинского страхования, управляемая Департаментом здравоохранения New York State (DOH) через местные департаменты социальных служб (LDSS)(https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm).  Программа Medicaid обеспечивает медицинское обслуживание людей с низкими доходами, детей, лиц пожилого возраста (65 лет и старше), слепых и/или инвалидов, а также других жителей Нью-Йорка, имеющих на это право. Medicaid оплачивает услуги OPWDD для New Yorkers с нарушениями развития.

Право на участие в программе Medicaid

Право на получение Medicaid основано как на финансовых, так и на нефинансовых факторах. Поскольку Medicaid - это программа, основанная на потребностях, заявители должны соответствовать определенным требованиям по доходам и ресурсам, чтобы получить право на участие в ней. Основными категориями, используемыми для людей, обслуживаемых OPWDD и его агентствами-провайдерами, являются:

  • Получатели Supplemental Security Income (SSI): Люди, получающие SSI и автоматически имеющие право на участие в программе Medicaid (критерии отбора см. в разделе о SSI)
  • Связанные с SSI: Люди, которые не получают SSI, но являются слепыми, инвалидами или людьми в возрасте 65 лет и старше и соответствуют требованиям Medicaid
  • Программа Medicaid Spenddown (Программа избыточного дохода): Люди, у которых доход больше, чем позволяет программа Medicaid, но которые соответствуют другим стандартам приемлемости Medicaid
  • MBI-WPD: работающие люди могут иметь право на участие в программе Medicaid Buy-In Program for Working People with Disabilities (MBI-WPD), позволяющей им получать доход, превышающий ограничения для получателей SSI или категорий, связанных с SSI.

Все эти программы рассматриваются ниже. Существуют стандартные требования для получения права на участие в программе Medicaid, однако существуют программы для людей, чей доход или ресурсы превышают стандартные уровни. Предполагается, что люди будут подавать заявления на получение Medicaid даже в том случае, если по уровню доходов или ресурсов они не подходят для этого.

После того как человек или его доверенное лицо подаст заявление на получение Medicaid, он должен пользоваться услугами поставщиков, включенных в программу Medicaid, поскольку Medicaid оплачивает услуги только таких поставщиков. Medicaid не будет оплачивать услуги поставщиков, которые не принимают Medicaid.

Время совершения действий, связанных с выплатой пособий, включая подачу заявления на получение пособий и сообщения об изменениях, имеет решающее значение. Любые запросы или корреспонденция из округа Medicaid должны направляться незамедлительно. Если кто-то, кроме самого человека, подает заявление на получение Medicaid и хочет получать от Medicaid корреспонденцию или уведомления, связанные с его делом, он может попросить местный отдел DSS добавить его имя и адрес в раздел "Associated Name" дела Medicaid. 

Сотрудникам, занимающимся разработкой льгот, следует обратиться к приведенным в конце данного раздела блок-схемам, касающимся лиц, не имеющих покрытия Medicaid, и лиц, уже имеющих Medicaid. Эти таблицы приведены для того, чтобы помочь определить, какие действия следует предпринять в зависимости от статуса человека по программе Medicaid.

Категориальная пригодность: Medicaid и SSI

В New York Stateгоду бенефициары Supplemental Security Income (SSI) автоматически имеют право на участие в программе Medicaid. Когда получатели SSI подают заявление на получение SSI, их дело Medicaid должно быть автоматически открыто в соответствующем округе. Если Medicaid не открыта или человек переезжает из другого штата, он или его представитель должны принести в LDSS письмо о присуждении ему SSI, чтобы Medicaid была открыта. Они также могут подать одностраничное заявление (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf) с копией письма.   

Хотя право на получение Medicaid автоматически предоставляется получателям SSI, лица, подающие заявление на получение SSI, должны также отдельно подать заявление на получение Medicaid, поскольку рассмотрение заявления на получение SSI может занять до 6 месяцев. Выплаты SSI не имеют обратной силы. Выплаты по программе SSI начинаются только через месяц после одобрения заявления. С другой стороны, Medicaid может иметь обратную силу в течение 3 месяцев. Это означает, что программа Medicaid обычно может быть открыта до одобрения заявки на SSI, если они подаются одновременно. Существует также вероятность того, что человек может быть признан не имеющим права на SSI, но при этом иметь право на Medicaid; таким образом, ожидание решения по SSI только продлевает период, в течение которого человек не имеет покрытия Medicaid.

Категориальная пригодность: Медикейд и гражданство

В New York Stateгоду программа Medicaid доступна гражданам Соединенных Штатов, квалифицированным негражданам и нелегальным иммигрантам старше 65 лет. Срочная страховка также доступна для иммигрантов без документов в возрасте до 65 лет. Чтобы определить, имеет ли человек право на участие в программе, можно воспользоваться следующими ресурсами:

Как и где подать заявление на получение Medicaid

Хотя в каждом округе New York State есть офис Medicaid (LDSS), который обычно отвечает за работу с Medicaid для людей, живущих в их округах, в NYS также есть онлайн-площадка под названием Штат Нью-Йорк (NYSoH). OPWDD управляет округом Medicaid по всему штату (округ 98), который обеспечивает покрытие Medicaid для большинства людей, проживающих в государственных программах-интернатах, и некоторых людей, проживающих в некоторых некоммерческих агентствах, независимо от округа, в котором они живут. Место подачи заявления зависит от различных критериев. Более подробная информация приведена в следующих разделах.

Если человек не получает SSI, он или его доверенное лицо должны подать заявление в соответствующий округ Medicaid для получения Medicaid. Если человек подает заявление на получение SSI, рекомендуется одновременно подать заявление на получение Medicaid, поскольку Medicaid может иметь обратную силу в течение 3 месяцев, если человек имеет на это право. Существует также вероятность того, что человек будет признан не имеющим права на получение SSI, но имеющим право на получение Medicaid. Medicaid также покрывает медицинские счета за 3 месяца, предшествующие дате подачи заявления на получение Medicaid, если эти счета были оплачены:

  • необходимы с медицинской точки зрения; и
  • предоставляются услуги и в объемах, покрываемых Medicaid; и
  • от поставщиков, включенных в программу Medicaid.   

Штат здравоохранения Нью-Йорка (NYSoH)

Лица, получающие или желающие получать услуги по месту жительства, должны подавать заявление на получение страхового покрытия в LDSS (см. ниже), а не через NYSoH.

Штат Нью-Йорк New York State- это онлайн-площадка медицинского страхования, которая позволяет жителям штата Нью-Йорк выбирать планы медицинского страхования, подавать заявки на страхование и определять право на получение субсидии, называемой авансовым налоговым кредитом на страховые взносы (APTC), для компенсации расходов на покупку страховки через эту площадку. NYSoH также определит право на получение Medicaid.

Люди, не нуждающиеся в услугах OPWDD по месту жительства, могут подать заявку на медицинское страхование, включая Medicaid, через NYSoH на сайте: https://nystateofhealth.ny.gov/. Помощь можно получить, позвонив по телефону 1-855-355-5777 или связавшись с персональным ассистентом (IPA), сертифицированным консультантом по приему заявлений (CAC) или навигатором. IPA, CAC и Navigators обучены и сертифицированы для оказания помощи людям и малым предприятиям в процессе подачи онлайн-заявки. IPA и Navigators работают в удобных общественных местах в каждом округе, в то время как CAC могут работать в таких организациях, как больницы, клиники, поставщики услуг или медицинские планы.

Для получения очной помощи:

https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.

Район ответственности

Для людей с нарушениями развития в приведенной ниже таблице показано, в каких случаях Medicaid находится в ведении округа 98 OPWDD, а в каких - в ведении LDSS. Это зависит от места проживания и статуса по главе 621.

Лица, имеющие право на участие в программе по главе 621, имеют по меньшей мере пять лет непрерывного пребывания в стационаре государственного учреждения (т.е. центра развития или психиатрического центра) с 29 июня 1969 года. Стационарный статус определяется как статус проживания без выписки или освобождения из учреждения/ учреждений в течение любого периода времени, составляющего 90 дней или более.

Ответственный район Медикейд

ПроживаниеГлава 621Негласный 621
Дома (живет один или живет с другими)LDSSLDSS

 

Резиденции, находящиеся в ведении государстваГлава 621Негласный 621
Семейный уход (SOFC)OPWDD (98)OPWDD (98)
Учреждение промежуточного ухода (SOICF)OPWDD (98)LDSS
Малая жилая единица (SRU)OPWDD (98)OPWDD (98)
Центр развития (ЦР)OPWDD (98)OPWDD (98)
Индивидуальная альтернатива проживания (SOIRA))OPWDD (98)LDSS
SOIRA преобразована из SOICFOPWDD (98)ЛДСС*

 

Добровольно управляемые резиденцииГлава 621Негласный 621
Семейный уход (ASFC)OPWDD (98)OPWDD (98)
Учреждение промежуточного ухода (VOICF)OPWDD (98)LDSS
Альтернативный вариант индивидуального проживания (VOIRA) или проживание в общине (VOCR) LDSSLDSS
VOIRA, преобразованная из VOCRLDSSLDSS
VOIRA/VOCR, преобразованный из VOICF ЛДСС*LDSS
VOIRA, преобразованная из SOIRAЛДСС*LDSS

*Примите во внимание, что в некоторых случаях люди, проживавшие в переоборудованных домах на момент переоборудования, хотя и не имеют права на Главу 621, находятся под ответственностью округа 98 до тех пор, пока не переедут в другое место жительства. Это ограниченный круг лиц, и все вопросы о статусе главы 621 следует адресовать местному отделу Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management (FBEAM).

Чтобы подать заявление на участие в программе OPWDD в округе 98 Medicaid, обратитесь в отдел финансовых пособий OPWDD & Entitlements Assistance & Management (FBEAM) в один из девяти пунктов по всему штату.

Местный департамент социального обслуживания (LDSS)

Следующие лица должны обращаться в местный департамент социальных служб (LDSS):

  • Лица в возрасте 65 лет и старше, когда возраст является условием для получения права на участие в программе;
  • Лица, чье право на участие в программе основано на слепоте или инвалидности;
  • Лица, нуждающиеся в покрытии услуг по долгосрочному уходу на базе сообщества (CBLTC); в том числе лица, нуждающиеся в услугах персонального ухода (PCS) или услугах персональной помощи, направляемых потребителем (CDPAS);
  • Участники программы Medicare Savings Program (MSP);
  • Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями (MBI-WPD);
  • Бывшая приемная молодежь;
  • Жители домов для взрослых и домов престарелых;
  • лица, не имеющие права на участие в программе 621, проживающие в центрах интернатного лечения/общинных резиденциях, управляемых OPWDD или Управлением психического здоровья (OMH); и
  • Беременные женщины
SSI - соответствующие формы заявлений

Все заявители на программу Medicaid, подающие заявку через местный округ или через округ 98 OPWDD, должны использовать Заявление о доступе к медицинскому обслуживанию в штате Нью-Йорк (DOH-4220) . Кроме того, лица, запрашивающие услуги по программе HCBS Waiver, и лица, нуждающиеся в уходе в учреждении промежуточного ухода (ICF) или центре развития (DC), должны также подать заявление Access NY Health Care Supplement A (DOH-5178A).

Люди, обращающиеся за услугами HCBS Waiver, должны предоставить документы, подтверждающие их текущий ресурсы. Для получения услуг ICF/DC люди должны предоставить документацию о своих ресурсах за 60 месяцев, предшествующих дате подачи заявления.

Виды покрытия по программе Medicaid

Важно подать заявление на тот тип покрытия, который будет оплачивать услуги, необходимые человеку, и приложить все необходимые документы, чтобы избежать задержек в рассмотрении заявления. 

Лица, проживающие в стационарных учреждениях 

Полное покрытие (код покрытия Medicaid 01) необходимо для лиц, получающих услуги OPWDD в стационарных учреждениях, и требует документального подтверждения наличия ресурсов за последние 60 месяцев. К институциональным учреждениям относятся учреждения промежуточного ухода за лицами с умственной отсталостью (ICF/IID), учреждения сестринского ухода (NF), центры развития (DC) и малые жилые помещения (SRU). Полное покрытие оплачивает все услуги и принадлежности, покрываемые программой Medicaid.

Люди, проживающие в общественных местах

Лица, проживающие в общине, должны подать заявку на участие в программе Community Coverage with Community-Based Long-Term Care (код покрытия Medicaid 19 или 21). Этот тип покрытия оплачивает все виды ухода и услуг, покрываемые программой Medicaid, включая дневной медицинский уход для взрослых, персональный уход, услуги частного дежурного медперсонала, программу сопровождаемого проживания, услуги OPWDD HCBS Waiver и управление уходом.  Для получения этого вида покрытия при первоначальном обращении необходимо документально подтвердить стоимость имеющихся ресурсов. Данный тип покрытия не покрывает услуги по долгосрочному уходу в учреждениях сестринского ухода и их эквивалентах, а также услуги, предоставляемые в ICF/IID. Лица, имеющие превышение налогооблагаемого дохода, будут иметь расходную часть, а код покрытия Medicaid будет равен 21.

Примечание:  Community Coverage without Long-Term Care (Medicaid Coverage Code 20 or 22) не покрывает услуги, предоставляемые в ICF/IID или услуги OPWDD HCBS Waiver, и поэтому не подходит для лиц, обращающихся за услугами OPWDD. Код покрытия Medicaid 22 указывает на то, что у человека есть расходы.

Если округ Медикейд предоставляет лицу, включенному в программу OPWDD HCBS Waiver, общественное покрытие без долгосрочного ухода (код покрытия Медикейд 20 или 22), это лицо или его представитель должны обратиться по адресу с просьбой изменить тип покрытия на общественное покрытие с долгосрочным уходом на базе сообщества (код покрытия Медикейд 19 или 21).

Передача активов по программе Medicaid

Когда округ Medicaid рассматривает тип покрытия, в котором нуждается человек, он обращает внимание на его ресурсы. Если лицо передало ресурсы, не подлежащие налогообложению, менее чем за справедливую рыночную стоимость, это называется "передачей активов". Medicaid предполагает, что человек перевел свои ресурсы, чтобы получить право на Medicaid. Добровольная передача активов запрещена, если она была произведена за 60 месяцев до даты подачи заявления на получение Medicaid или в любое время после даты подачи заявления.

Если заявитель на получение Медикейд совершает запрещенный перевод, но при этом имеет право на получение Медикейд, на него налагается штрафной период. В течение этого штрафного периода заявитель не имеет права на следующие виды ухода и услуг:

  • Услуги учреждений сестринского ухода
  • Услуги ICF/IID
  • Уровень ухода, предоставляемого в больнице, эквивалентный услугам учреждения сестринского ухода

Штрафной период начинается с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором были переданы активы, или с даты получения лицом услуг учреждения сестринского ухода, в зависимости от того, что наступит позже. Продолжительность штрафного периода рассчитывается путем деления общей некомпенсированной стоимости переданных активов на средний региональный тариф на услуги учреждения сестринского ухода в регионе. Если некомпенсированная стоимость переданных активов меньше региональной ставки или если штрафной период приводит к штрафу за неполный месяц, эта сумма будет причитаться поставщику услуг.

Положения о переводе не распространяются на лиц, подающих заявки или получающих услуги по программе HCBS Waiver.

Очные интервью

При подаче заявления на получение Medicaid люди не обязаны являться на очное собеседование, однако они могут обратиться за помощью в соответствующие органы. LDSS или местный FBEAM.

Процесс принятия

После подачи заявления округ Medicaid определяет, имеет ли данное лицо право на участие в программе, и в течение 45 дней с момента подачи заявления направляет ему письмо с уведомлением о принятии или отказе. Если требуется установление инвалидности, то для определения соответствия требованиям может потребоваться до 90 дней.

Финансовое право на участие в программе Medicaid: Доход и ресурсы

При определении права на получение Medicaid через округ 98 и LDSS, все доходы, как заработанные, так и незаработанные, рассматриваются на предмет наличия и возможности их подсчета. Определенные виды дохода или часть определенного дохода могут быть проигнорированы при определении части дохода, подлежащей подсчету. Подсчитываемый доход сравнивается с уровнем дохода по программе Medicaid для места проживания человека (например, в групповом доме, в собственной квартире, в семейном доме и т.д.). Если сумма учитываемого дохода превышает соответствующий уровень дохода, эта избыточная сумма считается доступной для покрытия расходов на медицинское обслуживание (spenddown).

Исключения - это части дохода (как заработанного, так и незаработанного), которые "не учитываются" или исключаются из дохода человека для целей определения права на получение Medicaid. В частности, первые $20.00 незаработанного дохода не учитываются и называются общим исключением дохода. Если у человека нет нетрудового дохода или нетрудовой доход составляет менее $20.00 в месяц, общий доход или его часть применяется к его заработанному доходу. Кроме того, к заработанному доходу применяется скидка в размере $65,00 (в общей сложности $85,00 в виде скидки на доход). Наконец, половина оставшегося заработка исключается или не учитывается, чтобы получить ежемесячный чистый доход человека. Окончательная чистая сумма считается "учитываемой" для определения права на получение Medicaid.

Доход, напрямую направленный в траст дополнительных потребностей или объединенный траст, не рассматривается программой Medicaid как доход. Доход, полученный и затем переданный в траст, также не учитывается как доход. Однако трастовые активы, переданные человеку, учитываются как доход.

Ресурсы проверяются на предмет их наличия и ценности по состоянию на первый день каждого месяца, в течение которого человек обращается за помощью или получает покрытие Medicaid. Тип ресурса определяет, является ли он счетным. Не все имеющиеся ресурсы учитываются, и, как и в случае с SSI, некоторые ресурсы не учитываются при определении количества ресурсов, подлежащих учету.  Более подробную информацию о не учитываемых ресурсах см:

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf, разделы 382-388

Подсчитываемые ресурсы сравниваются с применимым уровнем ресурсов при определении права на получение Medicaid.

Уровень ресурсов Medicaid составляет $31,175, начиная с января 1, 2024. Самые актуальные уровни опубликованы на сайте: Как подать заявление на получение NY Medicaid в разделе FAQs по Medicaid.

Если человек состоит в браке, доход и ресурсы его супруга также могут быть учтены. Если человеку меньше 18 лет и он не зарегистрирован/зарегистрирован в программе OPWDD HCBS Waiver, доход и ресурсы его родителей также будут рассмотрены.

Верификация ресурсов

Штат Нью-Йорк будет проверять информацию о ресурсах с помощью электронной системы проверки активов (AVS) в рамках процесса подачи заявления. Лица или их представители должны разрешить использование AVS при подписании заявления на получение Медикейд или ресертификации. Отсутствие разрешения на использование AVS может привести к отказу в предоставлении Medicaid. Если человек не в состоянии дать согласие и подписать заявление, представитель может подтвердить недееспособность человека и предоставить справку или документацию о его ресурсах (вместо использования AVS). 

Если заявитель не сообщил о ресурсе, и это было обнаружено через AVS, Medicaid попросит заявителя подтвердить это. Medicaid будет использовать более высокую сумму (полученную от заявителя или из AVS) при составлении бюджета ресурса. Неспособность ответить на запросы Medicaid может привести к отказу в приеме заявления Medicaid или закрытию дела.

Пенсионный фонд, принадлежащий физическому лицу, является учитываемым ресурсом только в том случае, если физическое лицо не имеет права на периодические выплаты, но может снять любые средства. Стоимость ресурса - это сумма денег, которую человек может снять в настоящее время. Если существует штраф за досрочное снятие средств, то стоимость ресурса - это сумма, доступная после вычета штрафа. Любые подоходные налоги не вычитаются при определении стоимости ресурсов. Если человек получает периодические выплаты, пенсионный фонд не является ресурсом, подлежащим подсчету. Вместо этого периодические выплаты считаются доходом в месяц их получения.

Бюджетирование доходов

Местные округа социального обслуживания используют процесс составления бюджета для определения учитываемой величины дохода заявителя. Составление бюджета различается в зависимости от категории Medicaid индивидуума. Следующая методология составления бюджета применяется к лицам, имеющим Medicaid по категории SSI-Related (т.е. лицам в возрасте 65 лет и старше, слепым или имеющим инвалидность) и Программе Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями. Хотя методология составления бюджета одинакова, лица, участвующие в программе Medicaid Buy-In для работающих инвалидов, не могут тратить свой избыточный доход, чтобы получить право на участие в программе.

  1. Рассчитайте учитываемый незаработанный доход физического лица:
    1. Вычтите из незаработанного дохода индивидуума $20,00, не учитываемых при расчете общего дохода. Если незаработанный доход составляет менее $20.00, то оставшаяся часть вычитается как первый вычет из заработанного дохода (см. Шаг 2.a.). ниже). Этот общий запрет на доход не применяется к лицам, находящимся в DC, ICF/IID, SRU или домах престарелых.
    2. Вычитайте взносы на медицинское страхование, если они выплачиваются из нетрудовых доходов.
    3. Если премия медицинского страхования больше суммы незаработанного дохода, оставшегося после Шага 1, остаток суммы премии медицинского страхования вычитается из суммы заработанного дохода. Обратитесь к Шагу 2.g.
  2. Рассчитайте учитываемый заработанный доход физического лица:
    1. Если к незаработанному доходу человека не удалось применить полную скидку на общий доход в размере $20,00 (шаг 1.a.), вычтите остаток скидки на общий доход в размере $20,00 из общего валового ежемесячного заработка. Помните, что эта скидка не применяется к лицам, находящимся в DC, ICF/IID, SRU или домах престарелых.
    2. Вычтите из оставшейся общей суммы валового месячного заработка исключение в размере $65,00.
    3. Если у человека есть расходы на работу, связанную с ухудшением здоровья (IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ), вычтите их после 65,00 долл.
    4. Вычитайте половину оставшегося заработанного дохода также в качестве исключения заработанного дохода.
    5. Если у человека есть расходы на работу вслепую (BWE)(https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#), вычитайте те, что после вычета половины.
    6. Если у человека есть утвержденный План по достижению самообеспечения (PASS), (https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#), вычтите сумму, помещенную на счет PASS.
    7. Если у человека есть страховые взносы на медицинское страхование, которые не были полностью вычтены из незаработанного дохода, вычтите их.
  3. Сложите учитываемый нетрудовой доход и учитываемый заработанный доход, чтобы рассчитать общий учитываемый ежемесячный доход человека.
  4. Сравните общий учитываемый ежемесячный доход человека с применимым уровнем дохода по программе Medicaid.

Для лица, связанного с SSI, сумма, превышающая уровень дохода Medicaid, является ежемесячной суммой расходов. Если человек с SSI имеет доход от работы, он может захотеть изучить возможность участия в программе Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями, которая позволяет людям сохранить покрытие Medicaid при более высоком уровне дохода.

Программа избыточного дохода Medicaid (программа "Расход" или "Избыточный доход")

Лица с SSI (т.е. в возрасте 65 лет и старше, слепые или инвалиды), не имеющие права на покрытие Medicaid, поскольку их доход превышает уровень Medicaid для их жилищной ситуации, должны иметь возможность получить покрытие с уменьшением расходов. Для того чтобы получить право на участие в программе, медицинские расходы человека должны быть равны или превышать сумму его "избыточного дохода".

Избыточный доход - это часть учитываемого совокупного ежемесячного дохода, которая превышает уровень, установленный программой Medicaid для данной жизненной ситуации. Для участия в программе человек ежемесячно выплачивает сумму своего избыточного дохода (или несет расходы, равные или превышающие сумму избыточного дохода) в счет оплаты медицинских расходов. Это позволяет снизить доход до уровня Medicaid, а Medicaid оплачивает оставшиеся покрываемые медицинские расходы в течение этого месяца.

Medicaid использует 6-месячный учетный период для расчета избыточного дохода человека. В течение этого периода человек должен получить временное право на участие в программе Medicaid. Покрытие может быть разрешено на срок от 1 до 6 месяцев этого периода.

После получения уведомления о наличии ситуации, связанной с превышением дохода, человек, его представитель или менеджер по уходу за ним должны разработать план по обеспечению выполнения требования о ежемесячном расходовании средств и уведомить LDSS как можно раньше в течение месяца. Может потребоваться последующее обращение в LDSS, чтобы убедиться, что покрытие действует. Если медицинские расходы индивидуума не соответствуют или превышают сумму расходов, он сохраняет временное право на получение Medicaid, но покрытие не утверждается и услуги не оплачиваются.

К медицинским расходам, которые могут быть использованы в рамках сокращения расходов, относятся:

  • Любая услуга OPWDD или некоммерческого агентства, предоставляемая по программе Medicaid, за которую взимается плата или тариф, например, координация ухода, отказ от услуг, услуги клиник и дневного лечения (услуги отказников могут быть использованы для целей сокращения расходов только в том случае, если человек включен в программу HCBS Waiver).
  • Медицинские или стоматологические расходы или выплаты врачам, терапевтам, медсестрам, персональным сиделкам и помощникам по дому (по требованию врача)
  • Разумные транспортные расходы для получения необходимых медицинских услуг
  • Законопроекты о рецептурных лекарствах
  • Платежи за хирургические принадлежности, медицинское оборудование, протезы, слуховые аппараты и очки (по предписанию врача)
  • Расходы на услуги мануальной терапии (и другие не покрываемые медицинские услуги)
  • Расходы на некоторые безрецептурные препараты и медицинские принадлежности, такие как бинты и перевязочные средства, если они назначены врачом и/или необходимы по медицинским показаниям

Чтобы полностью избежать сокращения расходов, обратитесь к приведенным ниже разделам о программе Medicaid Buy-In для работающих людей с инвалидностью, составлении бюджета DAC (Disabled Adult Child) или используйте траст дополнительных потребностей или объединенный траст, чтобы исключить или уменьшить сумму дохода.

Люди могут выбрать один из двух способов покрытия расходов:

  • Путем осуществления медицинских расходов, равных или превышающих сумму превышения дохода: Человек может получить право на амбулаторное лечение и услуги Medicaid в любом месяце, когда у него есть медицинские счета, равные или превышающие сумму ежемесячных расходов, если он представит эти счета в районный офис Medicaid. Если человек предъявляет оплаченные или неоплаченные медицинские счета, равные или превышающие сумму превышения месячного дохода, он может получить покрытие Medicaid на все остальные амбулаторные услуги, соответствующие критериям, за этот месяц. В этом случае амбулаторное покрытие предоставляется на ежемесячной основе.

    Человек может получить право на полное покрытие Medicaid (стационарное и амбулаторное) в течение 6 месяцев, если он оплатит медицинские счета на сумму, равную 6 месяцам ежемесячного избыточного дохода, и представит эти счета в офис Medicaid.

    Медицинские расходы должны быть понесены, чтобы их можно было применить к тратам. Человек может предоставить округу Medicaid комбинацию счетов (оплаченных или неоплаченных), чтобы соответствующие счета были зачтены в счет его избыточного дохода. Расходы, понесенные на необходимые медицинские и коррекционные услуги, признанные в соответствии с законодательством штата, независимо от того, покрываются они программой Medicaid или нет, могут быть вычтены из дохода.
  • Предварительно перечислив излишки дохода непосредственно в округ Medicaid:  Это называется программой Pay-In и сродни покупке медицинской страховки. Чтобы получить страховку, человек предварительно перечисляет свой ежемесячный сверхдоход в округ Medicaid. Человек может выбрать предоплату за период от 1 до 6 месяцев. При периоде оплаты менее 6 месяцев амбулаторное покрытие разрешается на месяц только после внесения оплаты за этот месяц. Если человек выплачивает всю сумму превышения дохода за 6-месячный период, ему предоставляется полное покрытие Medicaid на этот период.

Чтобы создать эффективную систему распределения расходов для отдельного лица, необходимо учитывать следующее:

  • Если у человека есть достаточные медицинские расходы, которые могут быть использованы в счет снижения расходов, и предоставляются ли эти услуги OPWDD, некоммерческим агентством и/или другим поставщиком.
  • Кому должна быть произведена оплата (т.е. одному или нескольким поставщикам услуг, OPWDD и/или местному округу Medicaid)
  • Выполнить ли требование о сокращении расходов, используя программу сокращения расходов или участвуя в программе Pay-In (см. выше).

Примеры расходования средств можно найти на сайте: Примеры расчетов

 

Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями (MBI-WPD)

Программа MBI-WPD призвана стимулировать людей с ограниченными возможностями начать работать, вернуться на работу или зарабатывать больше. Она гарантирует, что работающие инвалиды, имеющие право на участие в программе, смогут сохранить или получить покрытие Medicaid для получения необходимых им услуг. При подаче заявления на получение Medicaid работающие граждане получат разъяснения по программе MBI-WPD в соответствующем LDSS. лица, приступившие к работе после последнего обновления, получат разъяснения по программе MBI-WPD при ресертификации. Эти уведомления помогут им принять обоснованное решение об участии в программе MBI-WPD.

 

Часто задаваемые вопросы, набор методических материалов и тест для самостоятельной проверки соответствия требованиям, приведены в разделе "Объяснение программы Medicaid Buy-In для работающих людей с ограниченными возможностями":

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf.

 

Право на участие в программе MBI-WPD может быть предоставлено следующим лицам:

  • в возрасте от 16 до 65 лет, и
  • работать (и платить соответствующие налоги), и
  • не проживают в доме престарелых, ICF/IID, малом жилом отделении или центре развития, и
  • соответствуют определению инвалидности, данному Администрацией социального обеспечения.

Если ранее не было проведено определение инвалидности, то может потребоваться его проведение. В дополнение к этим требованиям критериям приемлемости, учитываемый доход и ресурсы человека должны находиться в пределах программы.

 

В рамках программы MBI-WPD люди могут иметь доход до 250% от федерального уровня бедности. Эти суммы могут меняться ежегодно. Текущую информацию о доходах и активах можно найти на сайте: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/.

 

В настоящее время Департамент здравоохранения не взимает страховой взнос за покрытие через MBI-WPD. В конечном счете, они начнут взимать страховые взносы с участников программы MBI-WPD, чей учитываемый доход составляет от 150% до 250% от федерального уровня бедности (FPL). Если доход человека превышает 250% от FPL, он не имеет права на получение MBI-WPD.

Если человек имеет медицинскую страховку от работодателя, ему следует обсудить это с LDSS или местным FBEAM, прежде чем подавать заявление на получение страховки MBI-WPD. Medicaid может покрыть стоимость страхового взноса за человека. Если у человека есть семейная страховка, он должен знать, что семейная страховка не предоставляется через MBI-WPD. Покрытие для супруги (супруга) и детей этого человека может быть доступно через NYSOH, биржу здравоохранения штата Нью-Йорк, по адресу: https://.нистата здоровья.ny.gov.

Все участники MBI-WPD первоначально зачисляются в Базовую группу. Они могут быть переведены в группу улучшения Medicaid, если их состояние улучшится по медицинским показаниям. Большинство людей, обслуживаемых OPWDD и ее некоммерческими поставщиками услуг, будут оставаться в базовой группе в силу характера их инвалидности. Если в ходе очередного непрерывного пересмотра инвалидности (CDR) состояние человека будет признано улучшенным по медицинским показаниям, он получит уведомление от Medicaid. Участники программы "Группа медицинского оздоровления" должны соответствовать дополнительным требованиям программы, в том числе работать не менее 40 часов в месяц и зарабатывать не менее минимальной федеральной заработной платы.

Лица, сомневающиеся в том, стоит ли им подавать заявление на MBI-WPD вместо того, чтобы претендовать на категорию, связанную с SSI, с сокращением расходов, должны связаться с местным округом Medicaid или FBEAM, прежде чем подавать заявление. лица, получающие SSI, не имеют права на MBI-WPD, поскольку они уже имеют полное покрытие Medicaid.

 

Заявки на льготный период MBI-WPD

Лицу, участвующему в программе MBI-WPD и временно прекратившему работу, может быть предоставлен льготный период для продолжения участия в программе, в зависимости от причины прекращения работы. Льготный период может быть предоставлен, если изменилось состояние здоровья человека, из-за чего он временно не может выполнять свои рабочие обязанности, или если он потерял работу из-за обстоятельств, в которых он не виноват (например, увольнение, увольнение из-за проблем с поведением, связанных с инвалидностью).

 

Людям может быть предоставлено до шести месяцев отсрочки в течение 12 месяцев. Шестимесячный срок может состоять из нескольких льготных периодов, если общая продолжительность льготного периода не превышает шести месяцев. В течение льготного периода человек сохраняет право на участие в программе Medicaid через MBI-WPD. Если человек не возвращается на работу по истечении шестимесячного срока или если в какой-то момент в течение льготного периода выясняется, что он не вернется или вообще не сможет вернуться на работу, он не имеет права продолжать участие в программе MBI-WPD. Чтобы подать заявку на отсрочку, человек или его менеджер по уходу должны подать запрос в соответствующий округ Medicaid. Бланки заявлений о предоставлении льготного периода необходимо получить в местном округе.

Примеры MBI - WPD можно найти здесь: Примеры расчетов для Medicaid и SSI 

Продление и продолжение действия Medicaid

Некоторые люди могут сохранить покрытие Medicaid после потери права на получение SSI. Когда действие SSI прекращается, покрытие Medicaid продолжается до тех пор, пока не будет проведено отдельное определение права на получение Medicaid. Это определение должно быть завершено до конца календарного месяца, следующего за месяцем, в котором было прекращено действие SSI. Для участия в любой из этих дополнительных программ человек должен продолжать соответствовать стандартам инвалидности и ресурсов SSI.

 

Поправка об огурцах

Поправка Pickle позволяет человеку продолжать получать Medicaid, если он потерял SSI в результате корректировки стоимости жизни в системе социального обеспечения (COLA).

 

Для сохранения права на получение Medicaid в соответствии с поправкой Пикла человек должен соответствовать следующим критериям:

 

  • В любое время после апреля 1977 года человек имел право одновременно на получение Supplemental Security Income (SSI) и Social Security Retirement, Survivors, or Disability (RSDI), а затем лишился права на SSI из-за корректировки стоимости жизни в Social Security; и
  • В настоящее время лицо имеет право на получение RSDI и получает ее; и
  • Лицо имело бы право на получение SSI, если бы не учитывались надбавки социального обеспечения RSDI COLA, полученные с последнего месяца, когда оно получало и RSDI, и SSI; и
  • Человек должен проживать в индивидуальной альтернативной резиденции (IRA), муниципальной резиденции (CR), доме семейного ухода (FC) или у себя дома.

 

Если человек теряет право на участие в программе Pickle из-за того, что его ресурсы превышают лимит SSI, его право на участие в программе Pickle может быть восстановлено после того, как его ресурсы станут меньше лимита SSI. Такое восстановление не имеет временных ограничений. Если человек признан нетрудоспособным, он немедленно теряет право на участие в программе Pickle.

 

Огуречное бюджетирование Пример можно найти на сайте: Примеры расчетов.

 

Если человек теряет право на составление бюджета Pickle из-за того, что его ресурсы превышают лимит SSI, но при этом он работает, рассмотрите возможность подачи заявления на участие в программе Medicaid Buy-In для работающих инвалидов. Если они не работают, просмотрите управление ресурсами раздел данного пособия.

 

Pickle budgeting также позволяет оплачивать через сайт New York State страховой взнос по части B программы Medicare, что может привести к увеличению ежемесячного чистого дохода. Поскольку бюджетники Pickle автоматически попадают в эту программу как часть группы "первоначального бай-ина", подавать заявку не нужно. Если это не было сделано автоматически, предоставьте подтверждение права на участие в программе Pickle в ответственный округ Medicaid и попросите добавить его в список тех, за кого New York State будет платить страховой взнос по части B Medicare.     

 

Взрослый ребенок-инвалид (DAC) Получатели пособий по социальному обеспечению

Лица, лишившиеся пособия SSI в связи с первоначальным получением пособия Social Security по трудовой книжке родителя или последующим увеличением пособия Social Security, могут сохранить свою страховку Medicaid.

 

Для получения права на участие в программе Medicaid в качестве DAC необходимо, чтобы все перечисленные ниже условия были верны для данного лица:

  • Быть не моложе 18 лет
  • Имели право на получение SSI на основании слепоты или инвалидности
  • Ослеп или стал инвалидом до достижения 22 лет
  • потеряли SSI 1 июля 1987 года или после этой даты в связи с первоначальным правом на получение или увеличением пособий SSA для взрослых детей-инвалидов
  • Продолжать соответствовать всем остальным требованиям SSI
  • Проживание в индивидуальной альтернативной резиденции (IRA), муниципальной резиденции (CR), доме семейного ухода (FC) или дома

 

Для лица, утратившего право на получение SSI в связи с первоначальным получением пособия DAC или увеличением пособия DAC, при определении права на получение Medicaid используется сумма DAC, полученная в месяце, предшествующем месяцу прекращения права на получение SSI. Лицо может быть восстановлено в специальном бюджете DAC (после того, как оно лишилось его из-за несоответствия требованиям SSI по ресурсам) в любом месяце, в котором оно вновь соответствует требованиям SSI.

 

Если человек теряет право на составление бюджета DAC из-за того, что его ресурсы превышают лимит SSI, но при этом он работает, рассмотрите возможность подачи заявления на участие в программе Medicaid Buy-In для работающих инвалидов. Если они не работают, просмотрите управление ресурсами раздел данного пособия.

 

Бюджетирование DAC также позволяет оплачивать через сайт New York State страховой взнос по части B программы Medicare, что может привести к увеличению ежемесячного чистого дохода. Поскольку бюджетники DAC автоматически получают право на участие в этой программе как часть группы "первоначального участия", подавать заявку не нужно. Если это не было сделано автоматически, предоставьте подтверждение права данного лица на получение DAC-бюджета в ответственный округ Medicaid и попросите добавить его в список тех, за кого New York State будет платить страховой взнос по части B Medicare. 

 

Примеры бюджетирования DAC можно найти на сайте: Примеры расчетов.

 

 

Раздел 1619(b): Покрытие Medicaid для работающих людей, потерявших SSI

Получатели SSI часто обеспокоены тем, что они потеряют Medicaid, если выйдут на работу. Раздел 1619(b) Закона о социальном обеспечении обеспечивает определенную защиту этих людей, продолжая покрытие Medicaid, если эти лица потеряли выплаты SSI из-за заработка. Чтобы получить право на непрерывное покрытие по программе Medicaid, человек должен соответствовать всем следующим критериям:

 

  • Имеют право на получение денежной выплаты SSI в течение как минимум одного месяца
  • По-прежнему соответствуют требованиям по инвалидности
  • По-прежнему отвечают всем другим требованиям SSI, не связанным с инвалидностью
  • Нуждаются в пособиях Medicaid для работы
  • имеют валовой доход, недостаточный для замены SSI, Medicaid и услуг по уходу за больными, финансируемых государством

 

Получатель SSI, лишившийся денежных выплат SSI из-за высокого заработка, может иметь право на получение Medicaid, если он соответствует требованиям 1619(b). SSA использует пороговую сумму, чтобы определить, достаточно ли высок заработок человека для замены его пособий SSI и Medicaid. Пороговые суммы ежегодно обновляются и публикуются в Красной книге SSA. (https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). Человек, потерявший право на получение 1619(b) из-за высокой зарплаты, может попросить SSA рассчитать персонифицированный порог, используя фактические медицинские расходы человека.

 

Если в течение года или более ресурсы лица, получающего статус 1619(b), превышают уровень ресурсов SSI (в настоящее время - 2 000 долл.), статус лица, получающего статус 1619(b), навсегда прекращается, и действие программы Medicaid заканчивается. Если человек больше не имеет права на участие в программе 1619(b) из-за наличия ресурсов, он может подать заявку на участие в программе MBI-WPD.

 

Если человек больше не отвечает требованиям инвалидности, статус 1619(b) немедленно прекращается. Кроме того, если становится очевидным, что Medicaid больше не нужна человеку для работы, статус 1619(b) прекращается.

 

Лица, получающие Medicaid в соответствии со статусом 1619(b), например, по программам DAC и Pickle budgeting, имеют право на оплату страхового взноса по части B программы Medicare штатом Нью-Йорк.

 

Получение услуг

После авторизации Medicaid получатель получит постоянную пластиковую идентификационную карту New York State льгот, которую необходимо предъявить при получении медицинских услуг от поставщика, зарегистрированного в Medicaid:

Карта льгот (лицевая сторона)

Карта льгот (на обороте)

Эта карточка предоставляет поставщику услуг идентификационную информацию, необходимую для проверки права получателя услуг на дату обслуживания. Поставщик также сможет определить, есть ли покрытие Medicare или другого медицинского страхования, которое может быть использовано для оплаты услуг. Поскольку Medicaid является плательщиком последней инстанции, прежде чем выставлять счет за услугу Medicaid, необходимо использовать другие источники покрытия.

 

Карта содержит идентификационный номер человека, обычно называемый CIN. Эти данные и номер дела являются персональной информацией и должны предоставляться только тем лицам, у которых есть подтвержденная необходимость в получении информации, связанной с HIPAA.

 

Потеря карты Medicaid

Чтобы заказать новую идентификационную карту Medicaid Client Benefit Identification Card, если человек получает Medicaid через New York State of Health, свяжитесь с колл-центром по телефону (855) 355-5777. Если человек получает Medicaid через местный департамент социального обслуживания (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm), позвоните или посетите этот офис.

 

В Нью-Йорке позвоните по номеру 311, чтобы связаться с NYC HRA, или позвоните в HRA Medicaid Helpline по телефону (888) 692-6116, чтобы заменить карточку Medicaid. Существует также форма онлайн-запроса: https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340.

 

При выдаче лицу новой карты CBIC все ранее выданные карты аннулируются.

 

Услуги за пределами штата

Покрытие Medicaid может быть предоставлено на услуги, необходимые за пределами New York State , если поставщик, находящийся за пределами штата, также является поставщиком услуг Medicaid на сайте New York State . Перед поездкой за пределы штата получатель Medicaid или его представитель должны узнать у медицинских учреждений, услугами которых они хотели бы воспользоваться, принимает ли это учреждение New York State Medicaid. Если поставщик услуг не принимает NYS Medicaid, но хотел бы это сделать, он может зарегистрироваться на сайте:

https://www.emedny.org/info/providerenrollment/.

 

Транспорт

Запросы на предварительное одобрение должны подаваться в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (DOH), с которым заключен контракт на предоставление транспортных услуг https://www.medanswering.com/.

Это не относится к программам или резиденциям, в которых транспорт включен в тариф (например, IRA, CR, DC, ICF/IDD), если только это не экстренный транспорт или врач не назначает специальный транспорт - в этих случаях необходимо получить предварительное разрешение, чтобы Medicaid оплатила заявку на транспорт.

Поддержание соответствия квалификационным требованиям

Переаттестация/продление

Покрытие Medicaid для лица, не имеющего права на получение SSI, должно переаттестовываться не реже одного раза в год. Некоторые люди будут автоматически проходить переаттестацию на основании критериев, установленных Департаментом здравоохранения. В случае отказа от автоматической коррекции лицо или его уполномоченный представитель должны заполнить форму ресертификации и предоставить все необходимые документы.

 

Некоторые люди не обязаны предоставлять документы для продления Medicaid. Получатели SSI, включенные в программу HCBS Waiver и получившие право на покрытие по месту жительства с долгосрочным уходом по месту жительства, не обязаны предоставлять документы о доходах, ресурсах и изменениях места жительства, но должны подтвердить их при продлении Medicaid.

 

Существует упрощенная форма продления Medicaid и процедура отправки по почте. Сформированная на компьютере форма Medicaid Renewal (Recertification) отправляется по почте получателю и/или уполномоченному представителю с сопроводительным письмом, в котором сообщается об истечении срока действия страхового покрытия. В письме объясняется необходимость вернуть заполненную форму продления с актуальной информацией и документацией, если таковая требуется, в соответствующую службу LDSS. Используется также бумажная версия обновления.

 

Ответ на любой запрос о повторной сертификации Medicaid до истечения срока, указанного в форме, является обязательным. Невыполнение этого требования может привести к прекращению покрытия Medicaid.

 

Сообщение об изменениях в округе Медикейд

Лицо или его уполномоченный представитель должны уведомить округ Medicaid об изменениях, которые могут повлиять на право на участие в программе Medicaid или ее покрытие. Об изменении необходимо сообщить в течение десяти дней после окончания месяца, в котором произошло изменение. В сообщении должны быть указаны фамилия докладчика, имя, CIN и номер дела лица, факты об изменении и дата изменения.

 

Ниже приведены примеры изменений, о которых лицо или представитель должны сообщить:

  • Изменение адреса
  • Изменение жилищных условий
  • Изменение в доходах
  • Изменение в ресурсах
  • Изменение в прочем медицинском страховании
  • Смерть человека
  • Смерть супруга (супруги) или кого-либо из членов семьи
  • Изменение семейного положения
  • Изменение гражданства или иммиграционного статуса
  • Изменение помощи в оплате расходов на проживание от друзей или родственников
  • Поступление в учреждение или выписка из него (больница, дом престарелых, тюрьма или колония)
  • Отсутствие в штате более 30 дней подряд
  • Медицинское улучшение или другое изменение состояния инвалидности
  • Возвращение на работу, потеря работы или уход с работы
  • Изменения в ИРВЭ
  • Изменение ассоциированного имени

 

Переезды из округа в округ (Люберто)

Когда человек переезжает из одного округа в другой, отправляющий округ (округ с сайта , куда переезжает человек) продолжает покрытие Medicaid в течение полного месяца после месяца, когда он был уведомлен получателем Medicaid о переезде. Принимающий округ (округ по адресу , куда переезжает человек) открывает покрытие Medicaid на основании срока действия разрешения, полученного в исходном округе (обычно 12 месяцев). Получающий округ сохраняет покрытие Medicaid открытым до следующей плановой ресертификации Medicaid или в течение минимум четырех месяцев.

 

Для применения данной политики получатели Medicaid должны письменно уведомить округ, в который они направляются, о своем переезде и новом адресе.  Политика не распространяется на следующее:

  • получатели дополнительного дохода (существует автоматизированный процесс перевода покрытия в принимающий округ)
  • Люди, переезжающие из учреждений хронического ухода (например, ICF/IDD, больница, психиатрический центр или дом престарелых)
  • Лица, помещаемые в места проживания, где OPWDD (округ 98) или OMH (округ 97) являются округом Medicaid

 

Лицам, относящимся к двум последним категориям, возможно, придется повторно подавать заявление в принимающий округ, и для получения дополнительной информации следует обратиться в этот округ в письменном виде.

 

Переход из NYSoH в местный округ

Дети, являющиеся получателями услуг по программе OPWDD HCBS waiver, должны передать свои дела Medicaid из NYSoH в местный округ. Это поможет предотвратить автоматическое прекращение или изменение их дела, что также может повлиять на предоставление им услуг по программе HCBS waiver. Переход можно осуществить, связавшись с группой по переходу Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк по адресу [email protected], и предоставив следующую информацию:

 

  • Имя лица
  • DOB
  • CIN
  • Номер счета или дела
  • Тип услуги (услуг) в рамках программы Waiver
  • Документация по программе HCBS Waiver

 

Документацией по программе HCBS Waiver может быть уведомление о принятом решении или рекомендательное письмо от FBEAM или письменное уведомление от DDRO о том, что данное лицо является заявителем программы HCBS Waiver, запрашивающим конкретные услуги, и имеет заполненное заявление на получение услуг HCBS Waiver, ожидающее одобрения Medicaid.

Отказ, закрытие дела или сокращение пособий по программе Medicaid

Если человек не согласен с отказом в приеме заявления, прекращением покрытия или сокращением льгот, он имеет право обжаловать это решение. Заявитель может потребовать проведения местной конференции, справедливого слушания или того и другого.

 

Цель местной конференции - рассмотреть представленную информацию, обсудить основания для принятия решения, ответить на вопросы и попытаться разрешить возникшие недоразумения. Если сотрудник определяет, что было принято неверное решение, то составляется исправленное уведомление, которое выдается заявителю, и предпринимаются необходимые действия для активации или корректировки покрытия Medicaid.

 

Если необходимо справедливое слушание, запрос должен быть подан в течение 60 дней с даты уведомления, указанной в Уведомлении о решении. Если запрос не будет получен DOH в установленный срок, DOH может не рассматривать жалобу. Если запрос на справедливое слушание подан до вступления в силу Уведомления о решении (в течение 10 дней), покрытие Medicaid, если оно уже действует, должно быть продолжено без изменений до вынесения решения о справедливом слушании.

Запрос на проведение справедливого слушания

Лица могут потребовать справедливого слушания, обратившись в суд: 

  • Позвонив по бесплатному номеру штата: (800) 342-3334
  • Факс: (518) 473-6735
  • Онлайн: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
  • Письмо по адресу: Отдел справедливых слушаний, Управление штата Нью-Йорк по вопросам временной помощи и помощи инвалидам, абонентский ящик 1930, Олбани, Нью-Йорк 12201

 

Дополнительную информацию о справедливых слушаниях можно найти на сайте: https://fairhearinghelpny.org/.

Управляемая программа Medicaid

Управляемая медицинская помощь - это система здравоохранения, которая координирует предоставление, качество и стоимость медицинской помощи для ее участников. Когда человек присоединяется к плану управляемого медицинского обслуживания, он выбирает врача, часто называемого врачом первичной медицинской помощи (PCP), который отвечает за координацию его медицинского обслуживания.

Программа Medicaid Managed Care (MMC) предоставляет многим New Yorkers возможность выбрать план медицинского обслуживания Medicaid, в котором основное внимание уделяется профилактике заболеваний. В большинстве округов, если человек имеет право на участие в программе Medicaid, он обязан присоединиться к плану медицинского обслуживания с управляемой программой. Существуют некоторые исключения из обязательной регистрации (см. раздел "Регистрация в программе Medicaid Managed Care" ниже). Записаться на участие в программе MMC через организацию медицинского обслуживания (Health Maintenance Organization, HMO), клинику, больницу или группу врачей можно в большинстве офисов LDSS. После присоединения к плану управляемого медицинского обслуживания люди должны пользоваться услугами участвующих в программе поставщиков (врачей, терапевтов и т.д.) для получения медицинских услуг.

Услуги, покрываемые в рамках программы Medicaid Managed Care

Программа Medicaid Managed Care (MMC) покрывает большинство необходимых человеку услуг, включая все виды профилактической и первичной медицинской помощи, стационарное лечение и уход за глазами. Люди, пользующиеся планами управляемого обслуживания, могут использовать свою карточку участника программы Medicaid для получения услуг, которые план не покрывает (вырезанные услуги).

 

Примечание: лица, включенные в MMC, могут получать CCO и быть включенными в программу HCBS Waiver.

 

Регистрация в программе Medicaid Managed Care

Запись в MMC обязательна, если человек не соответствует критериям освобождения или исключения. Освобожденные люди могут выбрать, поступать ли им в MMC. Исключенные люди не могут быть зачислены в MMC, а если они уже зачислены, то должны быть отчислены.

В настоящее время следующие люди освобожденный:

  • Лица, включенные в программу OPWDD HCBS Waiver
  • Лица, зачисленные в программу помощи детям
  • Лица, включенные в программу помощи при ТБИ
  • Люди с характеристиками и потребностями, схожими с теми, кто включен в программу Children's Waiver, HCBS Waiver или проживает в ICF или DC (обычно называемые "похожими").
  • Коренные американцы

Люди, проживающие в ICF/IID, DC и SRU, получающие одновременно Medicaid и Medicare (dual eligibles), а также люди, имеющие комплексное медицинское страхование третьей стороны, в настоящее время исключено от MMC.

Бенефициары SSI должны выбрать план в течение 90 дней после получения рассылки об управляемом обслуживании Medicaid. Люди, которые не выберут план медицинского обслуживания в течение этого срока, будут автоматически приписаны к плану медицинского обслуживания. New York State заключила договор с брокером по регистрации, чтобы помочь людям выбрать план управляемого медицинского обслуживания. С программой New York Medicaid Choice (NYMC), также называемой Maximus, можно связаться по телефону: 1-800-505-5678 или https://www.nymedicaidchoice.com/

Дополнительную информацию о программе Medicaid Managed Care можно найти на сайте:

https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/

 

OPWDD & Medicaid Managed Care

Начиная с 2021 года OPWDD планирует сотрудничать с несколькими планами управляемого обслуживания, обслуживающими людей с нарушениями развития и их семьи. Первоначальное включение в эти планы будет добровольным, но со временем вышеуказанные исключения будут отменены. Через год OPWDD ожидает, что те, кто не исключен из системы управляемого медицинского обслуживания Medicaid (см. выше), будут включены в систему управляемого медицинского обслуживания. 

По мере того, как OPWDD и те, кого мы обслуживаем, все дальше продвигаются в области управляемого обслуживания, текущая информация будет размещаться на веб-сайте OPWDD.

 

FIDA (Полностью интегрированный план двойного преимущества)

В настоящее время OPWDD сотрудничает с планом Partners Health Plan (PHP) для предоставления управляемого обслуживания по программе Medicaid людям с нарушениями развития на территории штата Даунстейт. Все услуги Medicaid и Medicare покрываются планом Partners Health Plan (PHP), включая комплексную координацию ухода, услуги HCBS waiver, услуги врачей, лекарства, транспорт и стоматологию. В этом плане нет вычетов, страховых взносов, доплат или сострахования. Чтобы иметь право на участие в FIDA, человек должен:

  • быть старше 21 года, и
  • проживать в Нью-Йорке, Нассау, Рокленде, Саффолке или Уэстчестере, и
  • имеют право на получение и Medicaid, и Medicare (двойное право), и
  • Получают Medicaid через LDSS или OPWDD округа 98, а не через NYSoH, и
  • иметь право на уход по уровню OPWDD и ICF, и
  • Не проживать в доме престарелых, DC/SRU, учреждении OASAS или OMH.

Участие в программе является добровольным. NY Medicaid Choice (NYMC) имеет специальный телефонный номер для FIDA-IDD: (844) 343-2433. NYMC также разошлет письма с предложением зарегистрироваться и направит пакет документов, необходимых для присоединения к плану. Зачисление также всегда перспективно. Например, если человек подает заявку на зачисление 5 января, то зачисление начнется 1 февраля. Регистрация должна быть завершена до 20-го любого месяца.  

Если человек должен или хочет выйти из плана FIDA-IDD, PHP отвечает за координацию перехода услуг и помогает человеку найти менеджера по уходу, если план своевременно информирован об этом. Хотя PHP не будет зачислять людей в FIDA, пока они находятся в доме престарелых, он будет оплачивать краткосрочные расходы на дом престарелых, если человек, живущий дома и уже зачисленный в FIDA, нуждается в таком уходе.

FIDA-IDD - это единственный план MLTC, к которому могут присоединиться участники программы OPWDD HCBS Waiver.

Дополнительную информацию об этой уникальной программе можно получить на сайте:

https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd.  

Управляемый долгосрочный уход

Планы управляемого долгосрочного ухода (MLTC) отличаются от MMC, и важно, чтобы люди и поставщики услуг понимали эти различия. В то время как планы MMC, как описано выше, оплачивают услуги OPWDD или позволяют оплачивать эти услуги по принципу "плата за услугу", планы MLTC не оплачивают никаких услуг OPWDD. Люди, желающие записаться в план MLTC, должны выбрать между услугами OPWDD и услугами, покрываемыми планом MLTC, поскольку они не могут быть записаны в оба плана одновременно. Единственным исключением является план FIDA-IDD, о котором говорилось выше.

Чтобы определить, включен ли человек в программу Managed Long Term Care или Mainstream Managed Care, посмотрите на код плана в ePACES и сравните его с таблицей, размещенной на сайте DOH по адресу:

https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf

 

PACE (Программа комплексного ухода за пожилыми людьми)

Программы комплексного ухода за пожилыми людьми (PACE) являются одним из видов MLTC. Люди не могут быть зачислены как в PACE, так и в OPWDD HCBS Waiver. Информацию о PACE можно найти по адресу:

https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/pace/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/pace/pace-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

Типы и полномочия планов управляемого медицинского обслуживания в штате Нью-Йорк

Планы, обслуживающие лиц, имеющих право на получение Medicaid/Medicare
 Medicaid Advantage Plus1ПАСЕ1FIDA1ФИДА-IDDMedicaid AdvantageЧастичный MLTC
Обязательный/
Добровольно
ДобровольноДобровольноДобровольно
(пассивное зачисление)
ДобровольноДобровольноОбязательно
право
Возраст
Требует LTSS в течение 120 дней.
Уровень ухода NH или ICF.

18 лет и старше

Да

Да

55 лет и старше, имеющие право на участие в программе Medicare и/или Medicaid или оплачиваемые частным образом

Да

Да

21 год и старше

Да

Да

21 год и старше

Да

Да

18 лет и старше

Да

Да

18 лет и старше

Да

Да

Соответствие критериям IDD4Может зарегистрироваться, не может зарегистрироваться в HCBS WaiverМожет зарегистрироваться, не может зарегистрироваться в HCBS WaiverМожет зарегистрироваться, не может зарегистрироваться в HCBS WaiverМожет записаться, может записаться в программу HCBS WaiverМожет зарегистрироваться, не может зарегистрироваться в HCBS WaiverМожет зарегистрироваться, не может зарегистрироваться в HCBS Waiver
Зона(ы) покрытия4 графства Столичного региона, LI, Rockland, Westchester6 округов WNY, Нью-Йорк, Олбани, Онондага, Скенектади, Саффолк, ВестчестерНью-Йорк, Лос-Анджелес, ВестчестерНью-Йорк, Лос-Анджелес, Рокленд, Вестчестерпо всему штату По всему штату (поэтапное введение)
Преимущества 3Комплексное медицинское обслуживание, долгосрочная поддержка & УслугиКомплексное медицинское обслуживание, долгосрочная поддержка & УслугиКомплексное медицинское обслуживание, долгосрочная поддержка & и некоторые услуги в области поведенческого здоровья.Комплексное медицинское обслуживание, долгосрочная поддержка &, услуги OPWDD и некоторые услуги по охране психического здоровья.Комплексное медицинское обслуживание, совместная оплата и сострахование, а также покрытие Medicaid для услуг, не покрываемых программой MedicareMedicaid Long Term Supports & Услуги

 

Планы, обслуживающие только лиц, имеющих право на получение Медикейда
 Основные направления управляемого обслуживанияHARP2ВИЧ SNP2
Обязательный/
Добровольно
ОбязательноДобровольноДобровольно
право
Возраст
Требует LTSS в течение 120 дней.
Уровень ухода NH или ICF.

Любой возраст, если иное не исключает зачисление

Нет 

Нет

21 год и старше

Нет

Нет

ВИЧ-инфицированные должны
От рождения до 64 лет

Нет

Нет

Соответствие критериям IDD4Может записаться, может записаться в программу HCBS WaiverМожет зарегистрироваться, не может зарегистрироваться в HCBS WaiverМожет записаться, может записаться в программу HCBS Waiver
Зона(ы) покрытияПо всему штату (поэтапное введение)По всему штату (поэтапное введение)NYC
Преимущества3Комплексные льготы по программе MedicaidКомплексные льготы Medicaid плюс льготы по программе "Дом здоровья" и поведенческому здоровьюКомплексные льготы по программе Medicaid и расширенные услуги в связи с ВИЧ, услуги "Дома здоровья" и поведенческого здоровья при наличии соответствующих условий

 1 - Чтобы получить LTSS, человек обязан зарегистрироваться в плане управляемого долгосрочного ухода. Лица, участвующие в программе Dual Individual с частичным лимитом, пассивно зачисляются в FIDA.  
2 - HARP & HIV SNP - это альтернативные планы только по программе Medicaid для квалифицированных лиц, которые в противном случае в обязательном порядке зачисляются в программу Mainstream Managed Care.
3 - "Комплексный" означает пакет медицинских льгот, который включает в себя неотложные стационарные и амбулаторные услуги, аптеку, LTSS и управление уходом.
4 - Лица, имеющие право на участие в программе IDD, должны также соответствовать стандартным требованиям, указанным выше в каждом типе плана управляемого обслуживания.

Лица с программой Medicaid

Лица, не охваченные программой Medicaid

Здоровье ребенка плюс

Child Health Plus (CHPlus) - это бесплатная или недорогая медицинская страховка New York Stateдля детей в возрасте до 19 лет, не имеющих права на участие в программе Medicaid. Дети, включенные в программу, получают обслуживание в рамках планов управляемого медицинского обслуживания. В рамках программы CHPlus отсутствует компонент платного обслуживания, и услуги OPWDD не покрываются . Информация о программе CHPlus включена сюда, поскольку она может быть полезна членам семей людей, обслуживаемых OPWDD.

 

В зависимости от дохода семьи, ребенок, не имеющий права на программу Medicaid, может претендовать на программу Child Health Plus. Информацию об этой программе можно получить, позвонив по телефону 1-800-698- 4KIDS (1-800-698-4543) и спросив о программе Child Health Plus. Информацию, включая таблицы доходов и покрытия, можно также найти на веб-сайте Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк по адресу: New York State Department of Health:

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

 

Процесс подачи заявки

Подача заявления на участие в программе Child Health Plus осуществляется через веб-сайт штата Нью-Йорк (New York State of Health, NYSOH) по адресу https://nystateofhealth.ny.gov.  Для определения того, какую страховку получит человек и возможна ли помощь в оплате страховки, может быть запрошена следующая информация:

 

  • Номера социального страхования (или номера документов для легальных иммигрантов, которым нужна медицинская страховка)
  • Даты рождения
  • Информация о работодателе и доходах каждого члена семьи
  • Номера полисов всех действующих медицинских страховок
  • Информация о любом медицинском страховании, связанном с работой, доступном для семьи

 

Помощь в процессе подачи заявления можно получить через личных помощников (IPA), навигаторов и сертифицированных консультантов по подаче заявлений (CAC), которые проходят обучение и сертификацию в Департаменте здравоохранения штата Нью-Йорк.

 

IPAs/Navigators предоставляют личную помощь в регистрации для тех, кто хотел бы получить помощь в подаче заявления на медицинское страхование через Marketplace. Помощь оказывается бесплатно в удобных для вас населенных пунктах. Список мест расположения сайтов IPA/Navigator можно найти на сайте:

 http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations.

 

Они также обучены оказывать помощь в регистрации на сайте Marketplace и могут работать в таких учреждениях, как больницы, поликлиники, поставщики услуг и медицинские планы. Дополнительную информацию о CAC, в том числе о том, где они расположены, можно получить по телефону 1-855-355-5777.

 

 

Процесс преобразования

Если ребенку с покрытием Child Health Plus потребуются услуги OPWDD, обратите внимание на его случай в переходный отдел Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк (см. выше). Они помогут перевести дело из CHP в окружной LDSS для получения покрытия Medicaid.